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第二節(jié)  高脂血癥的藥物治療

大綱要求：

1.臨床基礎(chǔ)	（1）血脂的分類 （2）高脂血癥的分型 （3）各種脂類水平的臨床意義 （4）高脂血癥的臨床表現(xiàn)
2.治療與合理用藥	（1）高脂血癥的非藥物治療 （2）調(diào)節(jié)血脂藥的治療原則 （3）血脂調(diào)節(jié)藥的選用與聯(lián)合應(yīng)用 （4）常用調(diào)節(jié)血脂藥的種類 （5）調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

重點(diǎn)：

血脂調(diào)節(jié)藥的選用與聯(lián)合應(yīng)用

常用調(diào)節(jié)血脂藥的種類

難點(diǎn)：

調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床基礎(chǔ)

知識(shí)點(diǎn)一、高脂血癥的概述

血脂的分類：（甘膽游磷，記?。?/span>

膽固醇（ch）：包括膽固醇酯和游離膽固醇，二者之和為總膽固醇（tc）

 

知識(shí)點(diǎn)二、高脂血癥的分型與特點(diǎn)

（一）高脂血癥的分型：
臨床上按血漿中各種脂蛋白增高的情況，
（1）世界衛(wèi)生組織將高脂血癥一般分為五型六類：i型、ii型（包括iia和iib）、iii型、iv型和v型。（了解）
（2）《中國成人血脂異常防治指南（2007年版）》從實(shí)用角度出發(fā)，將血脂異常進(jìn)行簡(jiǎn)易分型：①高膽固醇；②高甘油三酯；③膽固醇和甘油三酯都高；④高密度脂蛋白低（好血脂少）。（記?。?span lang="en-us">

 

知識(shí)點(diǎn)三、血脂的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床表現(xiàn)

（一）血脂的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

各種脂類水平的臨床意義（記?。?/span>

脂類水平包括：理論水平、臨界水平、需要藥物治療的水平
　　▲需藥物治療的脂類水平：（記住）
　　hdl-ch<1.04 mmol/l
　　tg >2.26 mmol/l
　　ldl-ch>3.64 mmol/l
　　tc>5.72 mmol/l

 

（二）高脂血癥的臨床表現(xiàn)
　?。?span style="color: red">務(wù)必掌握：脂質(zhì)沉積真皮：黃色瘤/脂質(zhì)沉積血管內(nèi)皮：冠心病和周圍血管病變）

高脂血癥的臨床表現(xiàn)包括兩個(gè)方面：一是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；二是脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致冠心病和周圍血管病變。但由于黃色瘤發(fā)生率并不高；在血管內(nèi)皮沉積所導(dǎo)致冠心病和周圍血管病變需要較長時(shí)間才能觀察出來，因此，臨床表現(xiàn)常無任何癥狀和體征。

①血脂高于同性別正常值；

②高密度脂蛋白低于同性別正常值；

③多伴有脂肪肝和肥胖；

④可出現(xiàn)角膜弓和脂血癥眼底改變；

⑤可并發(fā)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等。

 

 

知識(shí)點(diǎn)四、高脂血癥的治療

（一）非藥物治療（常識(shí)性掌握）
    飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。
    ①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，少吃動(dòng)物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例。
　　②減輕體重，堅(jiān)持有規(guī)律的體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，增加肝臟內(nèi)的脂肪的分解和消耗。
　?、坩槍?duì)性控制誘發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素，減少飲酒或戒烈酒、控制攝鹽和血壓、戒煙。

 

 

（二）藥物治療

1. 調(diào)節(jié)血脂藥的治療原則（務(wù)必牢記）
首先采用飲食療法、膳食控制；（▲三高癥中唯有高血脂特意指出——首先）
其次消除惡化因素（吸煙、飲酒、肥胖）
▲最后考慮藥物治療：（傾向聯(lián)合用藥、長期用藥）

 

血脂調(diào)節(jié)藥的選用
★血脂調(diào)節(jié)藥的選用參考

分型	首選藥	次選藥	也可考慮的藥
高tc血癥	他汀類	膽酸鰲合劑	煙酸或貝丁酸類
高tg血癥	貝丁酸類	煙酸	多烯脂肪酸類（魚油）
混和型血脂異常
以高tc為主	他汀類	煙酸	貝丁酸類
以高tg為主	貝丁酸類	煙酸
tc和tg均衡升高	貝丁酸類 ＋膽酸鰲合劑	他汀類	阿托伐他汀
低hdl-ch血癥	貝丁酸類、 阿昔莫司	他汀類	多烯脂肪酸類
防止脂質(zhì)浸潤沉積	吡卡酯、泛硫乙胺

★記住4句話：
　　①單純tc升高或者以tc升高為主的混合型,首選他汀類；其他情況均首選貝丁酸類。
　?、?/span> tc和tg均衡升高：加用膽酸鰲合劑
　?、?/span> hdl-ch低下：還可首選阿昔莫司
　?、芊乐怪|(zhì)浸潤沉積：吡卡酯、泛硫乙胺

2.調(diào)節(jié)血脂藥物的種類（務(wù)必牢記）

①羥甲基戊二酰輔酶a（hmg-coa）還原酶抑制劑
　　**他?。盒练ニ?、洛伐他汀、普伐他汀.....
　　★主要不良反應(yīng)：腹瀉、便秘、腹痛、橫紋肌溶解

②貝丁酸類
　　**貝**：吉非貝齊、苯扎貝特、非諾貝特、氯貝丁酯
③煙酸類
　　煙酸、阿昔莫司

④膽酸螯合劑
　　考來**：考來烯胺、考來替泊
⑤膽固醇吸收抑制劑
　　依折麥布、依替米貝
⑥其他
　　普羅布考、泛硫乙胺、益多酯

3.聯(lián)合用藥（常識(shí)性了解即可）

提倡2-3種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合并用，使各藥的劑量減少，降脂的幅度增大。
　　混合性高脂血癥——可選他汀類+非諾貝特，或貝丁酸類+血脂康；
　　高膽固醇血癥——膽酸螯合劑+依折麥布；
　　低hdl-ch血癥——他汀類+煙酸；
　　嚴(yán)重高三酰甘油血癥——非諾貝特+ω-3脂肪酸；
　　嚴(yán)重混合高脂血癥——膽酸螯合劑+煙酸。

b型題（配伍選擇題）【2007年真題】

a．貝丁酸類   

b．羥甲戊二酰輔酶a還原酶抑制劑

c．煙酸   

d．膽酸螯合劑+貝丁酸類

e．鵝去氧膽酸

1.治療高膽固醇血癥者宜首選 b

2.治療高三酰甘油酯血癥者宜首選 a

3.治療膽固醇和三酰甘油酯均高者宜選用 d

知識(shí)點(diǎn)五、血脂調(diào)節(jié)藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1.定期檢查血脂和安全指標(biāo)（務(wù)必牢記以下重點(diǎn)處11/12/13）
　?、賳为?dú)應(yīng)用他汀類、貝丁酸類藥物應(yīng)警惕疾病的發(fā)生：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。
　?、?span style='color:red'>他汀類和貝丁酸類合用可能會(huì)增加發(fā)生肌病的危險(xiǎn)，必須合用時(shí)應(yīng)采用中等劑量合用、早晨晚上交替服用或隔日交替服用；

③應(yīng)用時(shí)必須監(jiān)測(cè)肝毒性（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶alt、天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ast）和肌肉毒性（堿性磷酸酶ap、肌酸激酶cpk、肌紅蛋白mb）。
　　④肌痛、肌無力/cpk高于正常上限10倍以上，alt、ast和mb高于正常上限3倍以上/赤褐色尿——應(yīng)考慮為肌病，須即停止藥物治療，并對(duì)異常指標(biāo)跟蹤觀察。

2.聯(lián)合用藥時(shí)宜慎重（務(wù)必牢記以下重點(diǎn)處）
　　①以中等劑量他汀類和貝丁酸類聯(lián)合應(yīng)用，肌病的發(fā)生率較低，不宜在同一時(shí)間服用?？捎诔科鸱秘惗∷犷愃幎砩戏盟☆?；或隔日分別交替服用。

②其他易增加他汀類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的藥物
　　!他汀類……煙酸（煙酸可增加他汀類藥的生物利用度，可能增加肌病的危險(xiǎn)，同樣需監(jiān)測(cè)alt、ast和cpk。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。）
　　!他汀類……cyp3a4抑制劑（環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，(環(huán)孢依曲酮康唑)、hiv蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥）（肝藥酶抑制劑可增高他汀類藥的血漿水平）

3.應(yīng)用他汀類藥初始宜從小劑量起（有印象即可）
　?、訇P(guān)注并及時(shí)報(bào)告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力。
　　②對(duì)有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰竭的危險(xiǎn)因素（如嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的代謝內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂、癲癇）者，應(yīng)及時(shí)停用他汀類藥。

4.提倡晚間服用他汀類，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效。

5.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)、禁忌證和藥物相互作用
　　×他汀類……活動(dòng)性肝病者和膽汁淤積
　　×他汀類……西柚汁、飲酒
　　×貝丁酸類……嚴(yán)重肝病和腎病者。
　　×煙酸……慢性肝病、嚴(yán)重痛風(fēng)者；同時(shí)為避免嚴(yán)重不良反應(yīng)（皮膚潮紅、紅斑、瘙癢、哮喘等），宜選緩釋片

肝病患者禁用——他汀類、貝丁酸類、煙酸
　　腎病患者禁用——貝丁酸
　　痛風(fēng)患者禁用——煙酸
　　此外，使用他汀類藥物禁止飲用西柚汁、禁止飲酒。

▲ 總結(jié)他汀類藥物的合理應(yīng)用
　　①有橫紋肌溶解的危險(xiǎn)，必須監(jiān)測(cè)肝毒性和肌肉毒性。
　?、谂c貝丁酸類合用，肌病危險(xiǎn)增加，必須合用時(shí)應(yīng)采用中等劑量合用、早晨晚上交替服用或隔日交替服用；
　?、蹮熕帷⒏嗡幟?/span>cyp3a4抑制劑（環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，環(huán)孢依曲酮康唑）也可增加肌病危險(xiǎn)，慎重！

④ 用藥期間不需喝酒、西柚汁
　?、萃砩嫌盟幮Ч?，不良反應(yīng)少

a型題（最佳選擇題）【2013年真題】

某患者男，71歲，既往有血脂異常，膽固醇7.7mmol/l，三酰甘油2.3 mmol/l，肝功能正常，患者連續(xù)服用氟伐他汀和非諾貝特5個(gè)月，檢測(cè)肝功能ast142u/l(正常值40u/l)，alt126u/l（正常值40u/l)，磷酸激酶cpk200u/l(正常值25u/l-200u/l)，依據(jù)上述復(fù)查結(jié)果判斷患者

a.肌肉毒性               b.肝臟毒性

c.心臟毒性               d.腎臟毒性

e.血液毒性

答案：b