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案例63鋼水外泄爆炸事故
一、事故經(jīng)過
某年某月某日0:20,某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間l號轉(zhuǎn)爐出第一爐鋼。該車間清渣班長(兼指吊工)陳某到鋼準備包房把l號鋼包車開到吹氬處吹氬。0:30,陳某把鋼包車開到起吊位置,天車工劉某駕駛著3號80 t天車落鉤(雙鉤)掛包準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(cè)(正確位置應站在距鋼包5 m處)指揮掛包:陳某看到東側(cè)鉤掛好后,以為西側(cè)鉤也掛好了,就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由l號爐向4號車方向行駛約8 m后,陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位,鉤尖頂在鋼包車軸中間,鋼包傾斜,隨時都有滑落墜包的危險,陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳某的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好,便與陳某一同追著天車喊停車,并對在天車下滑板作業(yè)場地1號包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑(每坑相距5 m)作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊:“快跑,鉤沒掛上!”。當天車行駛到3號包坑上方時,天車工劉某聽到地面多人的喊聲,立即停車。在急剎車的慣性作用下,西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸,鋼包(鋼包自重30 t,鋼水40t)嚴重傾斜掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面,鋼水(鋼水溫度l 640℃)灑地后因溫差而爆炸。在1號坑包作業(yè)的3名工人中先是趙某聽到鋼包墜地“咣當”一聲,側(cè)頭一看鋼包墜落.鋼水外泄,轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生,邊跑邊呼喊,跑了約15 m之后摔倒。施某等2人隨后跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的山東某耐火材料公司的3個工人中2人當即死亡,1人被送往醫(yī)院,經(jīng)搶救無效死亡。施某等2人被送往急救中心搶救。集團公司領導和市里有關部門領導接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場,組織搶救人員,恢復生產(chǎn)。
這是一起嚴重的起重傷害事故,事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷,事故直接損失30萬元。
二、事故原因分析
1.直接原因
(1)3號天車起吊鋼包時,西側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸,而是鉤尖頂在耳軸的軸桿中側(cè),形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對,只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸,而沒有到西側(cè)檢查確定西側(cè)掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。起吊后鋼包受力不均勻而傾斜,而后因剎車慣性力使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落。鋼包掙彎東側(cè)耳軸墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。
(2)天車工劉某違規(guī)操作,發(fā)現(xiàn)指揮掛包的陳某站位不對但沒有告知,起吊時沒有按操作規(guī)程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作,導致中途急剎車慣性力作用下,鋼包西側(cè)掛鉤脫落,鋼包受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。
2.間接原因
(1)生產(chǎn)確認制、責任制和安全操作規(guī)程實施不到位。《煉鋼股份公司確認制》第一條第三款規(guī)定,“要保證做到確認、確實,確認安全無誤再進行作業(yè)”?!吨傅豕ぐ踩僮饕?guī)程》規(guī)定,“指吊金屬液體,必須站在安全地方,確認無誤方可指吊”。陳某在沒有確認兩側(cè)吊鉤掛靠是否到位就明示起吊;天車工在明知陳某在一側(cè)指揮,沒有確認兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位就吹哨的情況下起吊。兩道工序操作嚴重違章,造成重大責任事故的發(fā)生。
該廠廠規(guī)、廠制齊全,車間班組記錄完備,但規(guī)章制度形同虛設,落不到實處,有關安全管理人員檢查督促不到位。
(2)立體交叉作業(yè)安全隱患重大,安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設計能力。雖然廠房做了擴充改造,生產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要,換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè),成為安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少相應的安全措施,沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式,只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定,要求地面作業(yè)人員來車時躲閃。但在實際作業(yè)中,作業(yè)工人安全意識不強,習慣性操作,忙于作業(yè)時根本就不躲閃。
(3)生產(chǎn)車間噪聲較強,天車行駛時預警鈴聲較弱,工人很難聽到,在發(fā)生事故時躲閃不及。另外,天車行駛時頻率較大,工人來回躲閃影響作業(yè)。
(4)作業(yè)場地狹小,出現(xiàn)鋼包墜地事故,鋼水四溢爆炸,工人根本無法躲閃,出現(xiàn)傷亡事故是必然的。
三、事故責任劃分及處理
(1)煉鋼車間清渣班長(兼指吊工)陳某,在沒有去鋼包另一側(cè)檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下,違章指揮起吊鋼包,違反了《指吊工安全操作規(guī)程》中“指吊金屬液體,必須站在安全地方,確認無誤方可指吊”和“指揮吊物時,必須將被吊物體拴掛牢固”等有關規(guī)定和要求。由于陳某違章指揮直接導致該起重大傷亡事故的發(fā)生,是該事故的直接責任者,應對事故負有直接責任,建議司法機關追究刑事責任。
(2)運檢車間天車工劉某,在明知指吊工站位不對,不能確認另一側(cè)吊鉤是否掛靠到位的情況下,盲目聽從指揮起吊。起吊鋼包時沒有進行點動、試閘即起吊行車。接到危險信號后,操作不當,違反了嚴禁快速定點停車等《天車工崗位安全操作規(guī)程》及《天車工確認制》的有關規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故的發(fā)生,是該事故的直接責任者,對該事故負有直接責任,建議司法機關追究刑事責任。
(3)煉鋼車間清渣工段工段長,負責清渣工段的安全工作,組織工段的安全活動,對工段職工進行安全教育和培訓,向職工提出安全生產(chǎn)要求等。該工段班長,日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險性認識不足,違規(guī)指揮,暴露出工段的安全只停留在口頭上,未落到實處。工段長對該事故負有不可推卸的責任,給予行政撤職處分。
(4)運檢車間天車工段副段長,負責天車工段的安全生產(chǎn)工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出,職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實,暴露出天車工段安全工作上的紕漏,工段副段長對該起事故應負重要責任,給予行政記大過處分。
(5)運檢車間天車工段段長,負責天車工段的全面工作,負責組織本工段的安全活動和對職工進行安全教育、培訓,向職工提出安全生產(chǎn)要求。根據(jù)安全職責的要求和規(guī)定,工段長應對該事故負重要責任,給予行政記大過處分。
(6)精煉車間滑板工段段長,事故發(fā)生時雖然已調(diào)離本崗位,但在崗期間對本工段職工作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足,沒有采取積極有效的防范措施,對該起事故負有重要責任,給予行政記過處分。
(7)煉鋼車間副主任,負責煉鋼車間的安全工作,作為最基層的安全管理者,對本車間職工安全生產(chǎn)責任制的落實情況檢查督促不力,對事故應負主要責任,給予行政記大過處分。
(8)煉鋼車間主任,對煉鋼車間的安全生產(chǎn)負第一位責任,對該起事故負有直接領導責任,給予行政記過處分。
(9)運檢車間副主任,負責運檢車間的安全生產(chǎn)工作,在日常的安全管理中不嚴不細,對事故應負主要責任,給予行政記大過處分。
(10)運檢車間主任,對車間的安全生產(chǎn)負第一位責任,對本事故應負直接領導責任,給予行政記過處分。
(11)精煉車間主任,是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負責人,其車間滑板工人在作業(yè)時受到非他們本人違章作業(yè)導致的傷害,他在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制定落實上負有一定的領導責任,給予行政警告處分。
(12)股份公司安全部長,負責公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作,在日常的安全管理中雖然做了一定的工作,但監(jiān)督管理尚不力,未對交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有力措施,對事故負有一定的責任,給予行政警告處分。
(13)股份公司副經(jīng)理,主管公司的安全生產(chǎn)工作。該起事故中指吊工、天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為,而且作為安全管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認制度沒有得到徹底的落實,對立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現(xiàn)的危險沒有制訂切實可行的措施,這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng)理應對該事故負主要領導責任,給予行政記大過處分。
(14)股份公司經(jīng)理,是煉鋼公司安全生-產(chǎn)第一責任者,負責貫徹各級安全生產(chǎn)責任制,負責組織建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實實現(xiàn)安全工作目標的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責。但從該起事故所暴露出的管理方面的不足,作為行政一把手,應對事故負領導責任,給予行政記大過處分。
(15)集團安全處副處長,負責集團安全生產(chǎn)管理工作,雖在安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作,但監(jiān)督管理不到位,給予行政警告處分。
(16)集團副總經(jīng)理,作為集團公司的主要安全技術的主管,應對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負一定領導責任,給予行政警告處分。
煉鋼股份公司發(fā)生的這起重大責任事故,給國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成了巨大損失,帶來很多負面影響。為了吸取教訓,舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,實現(xiàn)全市安全生產(chǎn),責令集團公司向市政府針對此次事故作出書面檢查。事故處理結(jié)果通報全市。另
(責任編輯:中大編輯)
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