護(hù)士資格基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能知識(shí)精講

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第十六節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫

重點(diǎn)：醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求;體溫單和醫(yī)囑單的書寫

難點(diǎn)：體溫單和醫(yī)囑單的書寫

一、概述

(一) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求

1. 及時(shí)：記錄必須及時(shí)，不可拖延或提早，更不能漏記。

2. 準(zhǔn)確、真實(shí)：不可主觀臆斷，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。

3. 完整：醫(yī)療和護(hù)理文件的眉欄、頁碼、各項(xiàng)記錄必須逐項(xiàng)填寫完整，記錄者應(yīng)簽全名。不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。

4. 內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要：內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)明扼要，語句通順，重點(diǎn)突出，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，用公認(rèn)的縮寫。

5.清晰：按要求使用紅、藍(lán)鋼筆或簽字筆書寫，不得隨意涂改、剪貼或?yàn)E用簡(jiǎn)化字，要保證格式規(guī)范。錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線刪除，就近書寫正確文字并簽全名。

(二)保管要求

1. 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄或使用后必須放回原處。

2. 病案必須保持清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失，收到化驗(yàn)單等粘貼報(bào)告單應(yīng)及時(shí)進(jìn)行粘貼。

3. 病人和家屬未經(jīng)同意不得翻閱住院病案，病案也不能擅自帶出病區(qū)。病人和家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單和護(hù)理記錄單。

4. 住院期間由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。

例題：病案的保管，下列哪項(xiàng)不妥

a.要求整潔

b.不能撕毀

c.不能擅自攜出病區(qū)

d.不能隨意拆散

e.病人希望查看，護(hù)士應(yīng)滿足他的要求

【答案】e

【解析】病人和家屬未經(jīng)同意不得翻閱住院病案

二、護(hù)理文件的書寫

(一)體溫單的書寫

1.體溫單記錄內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡的時(shí)間，大便、出入量、體重、特殊治療、藥物過敏等。

2.體溫單各項(xiàng)目的記錄方法

(1)眉欄：用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。

①一般情況：姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期(年、月、日)、住院號(hào)。

②日期欄：每頁體溫單的第一日應(yīng)具體寫年、月、日，其余六天只寫日，如中間年或月份有變化，應(yīng)具體寫年、月、日或月、日。

③住院日數(shù)：自入院后第一日起，出院止。

④手術(shù)日數(shù)：自手術(shù)或分娩后次日為第一日，連續(xù)寫7天。如7天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則第一次手術(shù)為分母，第二次手術(shù)作分子，依次填寫至第7天。

(2)40～42℃橫線間內(nèi)容：用紅色筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫入院時(shí)間、手術(shù)、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)入時(shí)間、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)間、死亡時(shí)間。所填時(shí)間以24小時(shí)制記錄，且一律用中文書寫。

(3)體溫曲線的繪制

①用藍(lán)筆繪制：口溫為“●”、腋溫為“×”、肛溫“o”，相鄰兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連。

②物理或藥物降溫30分鐘后所測(cè)溫度，用紅“o”表示，繪在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫與降溫前的體溫符號(hào)以藍(lán)線相連。

③當(dāng)體溫<35℃時(shí)，則用藍(lán)筆在35℃線上畫“●”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下畫箭頭，長(zhǎng)度不超過兩個(gè)小格。

④遇拒試、外出時(shí)，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。

⑤如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測(cè)量，無誤后在原體溫符號(hào)上方寫藍(lán)“v”，表示核實(shí)過。

(4)脈搏曲線的繪制

①用紅筆繪制，脈搏以紅“●”表示、心率用紅“o”，相鄰兩次符號(hào)之間用紅線相連。

②當(dāng)體溫與脈搏重疊時(shí)，先繪制體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫外面畫紅圈表示脈搏。

③若有脈搏短絀，同時(shí)繪制心率和脈率，并于心率和脈率曲線之間以紅筆畫直線涂滿。

(5)呼吸記錄：呼吸次數(shù)用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開;也可繪制呼吸曲線，用藍(lán)“●”表示。

(6)底欄填寫：用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不寫計(jì)量單位。

①大便次數(shù)：每24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)。如未解大便記“0”;灌腸后的大便次數(shù)用“e”符號(hào)，以分?jǐn)?shù)形式表示，如灌腸后大便3次，記為3/e;若兩次灌腸后排便3次，記為3/2e;自行排便1次，灌腸后排便2次，記為12/e;灌腸后未排便記為0/e;大便失禁記為“*”。

②出入液量：記錄前一日24小時(shí)的出入液體量，單位為“ml"。

③尿量：記錄前一日24小時(shí)的總尿量，單位為“ml"。

④血壓：次數(shù)按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑進(jìn)行，新入院病人應(yīng)測(cè)量血壓并記錄，住院期間每周至少記錄一次。

⑤體重：新入院病人應(yīng)測(cè)量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次，單位為“kg"。若病情不允許，可記為“臥床”。

⑥空格：作為機(jī)動(dòng)用，可根據(jù)病情需要記錄，如痰量、引流液、特殊用藥、藥物過敏等。

⑦頁碼：用藍(lán)墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。

(二)醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑的種類

(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑：是指醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)生停醫(yī)囑為止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，如護(hù)理級(jí)別，飲食等。

(2)臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次，有的臨時(shí)醫(yī)囑限定執(zhí)行時(shí)間，有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行。

(3)備用醫(yī)囑

①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需要時(shí)使用，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方為失效，需注明間隔時(shí)間。

②臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，僅執(zhí)行1次，過時(shí)尚未執(zhí)行則失效。

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