護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講
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第十九節(jié) 急性胰腺炎病人的護(hù)理
急性胰腺炎是各種病因?qū)е碌囊认偌捌潇鐕M織被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化學(xué)性炎癥,是消化系統(tǒng)常見病。臨床以急性腹痛、惡心、嘔吐及血淀粉酶增高為特點(diǎn)。根據(jù)病理損害程度分為水腫型和出血壞死型。前者多見,一般較輕,數(shù)日可自愈,而后者則病情較重,易并發(fā)感染、腹膜炎、休克等,病死率高。本病可見于任何年齡,多見于青壯年。
一、病因
引起急性胰腺炎的病因很多,常見的病因膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食。
1.膽道疾病 急性胰腺炎約50%由膽道結(jié)石、炎癥或膽道蛔蟲引起,其中膽石癥最為常見。
2.胰管梗阻 如胰管結(jié)石、腫瘤、狹窄等引起的胰管梗阻造成胰液排泄障礙。
3,十二指腸乳頭鄰近部位的病變
4.酗酒和飲食不節(jié)、暴飲暴食
5.其他 急性傳染病、外傷、手術(shù)、某些藥物、某些內(nèi)分泌疾病、代謝疾病等均與急性胰腺炎發(fā)病有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)腹痛:為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突然發(fā)作,疼痛性質(zhì)不一,可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛,疼痛劇烈而持續(xù),可有陣發(fā)性加劇。腹痛常位于中上腹,常向腰背部呈帶狀放射。腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型病人腹痛3~5天可緩解,出血壞死型者病情較重,疼痛持續(xù)時(shí)間較長。當(dāng)發(fā)生腹膜炎時(shí),疼痛可波及全腹。進(jìn)食后疼痛加重,且不易被解痙劑緩解。膽石癥發(fā)作、暴飲暴食或飲酒多是誘發(fā)因素。極少數(shù)高齡體弱病人可輕微腹痛或無腹痛。
(2)惡心、嘔吐與腹脹:起病后常出現(xiàn)頻繁惡心1口區(qū)吐,可吐出膽汁或咖啡渣樣液體,嘔吐后腹痛并不減輕。同時(shí)有腹脹,甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
(3)發(fā)熱:多數(shù)病人出現(xiàn)中度以上發(fā)熱,一般持續(xù)3~5天。如持續(xù)不退,呈弛張高熱,白細(xì)胞升高,應(yīng)考慮胰腺或腹腔內(nèi)有繼發(fā)感染。
(4)低血壓或休克:常見于出血壞死型病人,由于胰腺發(fā)生大片壞死,病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷,少數(shù)病人可在起病數(shù)小時(shí)突然出現(xiàn),甚至發(fā)生猝死。這與胰蛋白酶激活各種血管活性物質(zhì)如緩激肽致使血管擴(kuò)張、并發(fā)消化道出血、血容量不足有關(guān)。
(5)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:嘔吐頻繁病人可有代謝性堿中毒。出血壞死型者常有脫水和代謝性酸中毒,并常伴有低血鉀、低血鎂、低血鈣、低鈣血癥引起手足抽搐,為預(yù)后不佳的表現(xiàn)。部分病人伴血糖增高,可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷。
(6)其他:部分病人發(fā)病后1-2天出現(xiàn)一過性黃疸。重癥胰腺炎病人可出現(xiàn)呼吸衰竭、胰性腦病等表現(xiàn)。
2.體征:水腫型病人腹部體征輕微,表現(xiàn)為上腹有輕度壓痛,無腹緊張與反跳痛,可有不同程度的腹脹和腸鳴音減少。出血壞死型病人上腹壓痛明顯,并發(fā)急性腹膜炎時(shí)全腹顯著壓痛與肌緊張,有反跳痛。腸鳴音減弱或消失,可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。
3.并發(fā)癥 出血壞死型者可出現(xiàn)胰腺膿腫、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出
血、敗血癥與彌散性血管內(nèi)凝血等。
三、輔助檢查
1.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞明顯增高、核左移。
2.血淀粉酶測定
急性胰腺炎時(shí),血清和尿淀粉酶常明顯升高,血清(胰)淀粉酶起病后，6~12小時(shí)開始升高,48小時(shí)下降,持續(xù)3~5天,血清(胰)淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。但病情的嚴(yán)重性與淀粉酶升高的程度并不一致,出血壞死性胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡?。
3.生化檢查 出血壞死型者可出現(xiàn)低鈣血癥及血糖升高。急性胰腺炎時(shí)可出現(xiàn)高甘油三酯血癥。
4.其他檢查 腹部平片可提示腸麻痹;b型超聲及ct檢查可了解胰腺大小,有無膽道疾病等。
四、治療原則
治療以解痙止痛,抑制胰液分泌,補(bǔ)足血容量,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,防止和治療并發(fā)癥為原則。
1.抑制或減少胰液分泌
(1)禁食:多數(shù)病人需要禁食1~3天,減少胃酸與食物刺激胰液分泌。
(2)胃腸減壓:明顯腹脹的病人應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓,減輕嘔吐與腹脹。
(3)藥物治療:
1)為減少胃酸分泌,從而減少對(duì)胰腺分泌的刺激。可用h2受體拮抗劑,如西咪替丁、雷尼替丁等。
2)為抑制胃腸分泌,從而減少胃酸分泌,可用抗膽堿能藥如阿托品或鹽酸消旋山莨菪堿注射液肌注。但注意有腸麻痹、嚴(yán)重腹脹病人不宜使用抗膽堿能藥。
3)生長抑素類藥物:如施他寧等,具有抑制胰液和胰酶分泌,抑制胰酶合成的作用。常用于重癥胰腺炎。
2.解痙鎮(zhèn)痛：可用阿托品或鹽酸消旋山莨菪堿注射液肌注,每天2-3次。疼痛劇烈病人可用哌替啶50-10mg肌內(nèi)注射。但因嗎啡可引起oddi括約肌痙攣,加重疼痛,因此禁用嗎啡。
3.應(yīng)用抗生素：膽道疾病引起的胰腺炎和出血壞死型者應(yīng)酌情使用抗生素,以防感染。
4.補(bǔ)充血容量：抗休克治療，輸全血、血漿、白蛋白或血漿代用品。
5.積極預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：由于禁食、嘔吐、胃腸減壓等易造成水、電解質(zhì)平衡失調(diào),應(yīng)積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。
6.抑制胰酶活性：多在出血壞死型胰腺炎早期,可用抑肽酶靜脈滴注，利用其具有抗胰血管舒緩素,抑制緩激肽生成,抑制蛋白酶、糜蛋白酶等作用。
五、護(hù)理措施
1.監(jiān)護(hù)密切：監(jiān)測病人生命體征和血氧,準(zhǔn)確記錄出人量,觀察尿量變化,注意觀察腹部情況,以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于重癥胰腺炎病人如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)人重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)。
2.休息：給病人提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境,協(xié)助病人采取舒適臥位,以減輕疼痛,如屈膝側(cè)臥位。對(duì)于疼痛劇烈在床上輾轉(zhuǎn)不安的病人,應(yīng)注意防止墜床。保證睡眠充分休息,有利減輕胰腺負(fù)擔(dān)和增加臟器血流量,增進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù),以改善病情。
3.飲食護(hù)理：禁食并給予胃腸減壓,是為防止食物及胃液進(jìn)人十二指腸,刺激胰腺分泌消化酶。腹痛和嘔吐基本消失后,可進(jìn)食少量糖類流食,而后逐步恢復(fù)飲食,但仍忌油脂食品,以便使胰腺分泌減少?？蛇x用少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),每日供25g左右,以利于胰腺的恢復(fù)。
4.口腔護(hù)理：禁食期間應(yīng)每天做白腔護(hù)理,以保證病人口腔清潔、舒適。病人如口渴可含漱或用水濕潤口唇,以減輕不適及口腔干燥。
5.疼痛護(hù)理：注意觀察疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn),有無伴隨癥狀。指導(dǎo)和協(xié)助病人采用非藥物止痛法,如松弛療法、皮膚刺激療法。疼痛較重時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥,如阿托品、鹽酸消旋山莨菪堿注射液或哌替啶。注意用藥后疼痛有無減輕和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。
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