護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講
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第二十二節(jié) 急腹癥病人的護(hù)理
外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、發(fā)展迅速、病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害至死亡。而具在治療護(hù)理過(guò)程中,也易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。因此,進(jìn)行及時(shí)的病情觀察并采取正確的護(hù)理措施是十分重要的。
一、病因及腹痛的分類
(一)病因
部分外科和婦產(chǎn)科疾病常成為急腹癥的病因,如腹部損傷、腹腔內(nèi)急性感染、腹腔內(nèi)內(nèi)臟破裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、缺血和出血等:但亦有少部分急腹癥可由內(nèi)科疾病導(dǎo)致,如誤服腐蝕性的物品或異物等。
1.感染性疾病 引起急腹癥的常見(jiàn)感染性疾病包括:
(1)外科性疾病:如急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、闌尾炎、消化道或膽囊穿孔、肝或腹腔膿腫破潰。
(2)婦產(chǎn)科疾病:如急性盆腔炎。
(3)內(nèi)科疾?。喝缂毙阅c胃炎、大葉性肺炎
2.出血性疾病 常見(jiàn)于:
(1)外科疾病:如腹部外傷導(dǎo)致的肝脾破裂、腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、肝癌破裂等。
(2)婦產(chǎn)科疾病:如異位妊娠或巧克力囊腫破裂出血等。
3.空腔臟器梗阻 常見(jiàn)于外科疾病,如腸梗阻、腸套疊、結(jié)石或蛔蟲(chóng)癥引起的膽道梗阻、泌尿系結(jié)石等。
4.缺血性疾病 常見(jiàn)于:
(1)外科疾病:如腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等。
(2)婦產(chǎn)科疾病:如卵巢或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。
(二)分類
(1)內(nèi)臟感覺(jué)纖維分布稀少，纖維較細(xì)，興奮的刺激閾較高，傳導(dǎo)速度慢，支配的范圍又不明顯。
(2)疼痛的特點(diǎn)：痛覺(jué)遲鈍，對(duì)刺、割、灼等刺激不敏感，一般只對(duì)較強(qiáng)的張力及缺血、炎癥等幾類刺激較敏感。
(3)疼痛過(guò)程：緩慢、持續(xù)
(4)痛感彌散,定位不準(zhǔn)確。如空腔臟器絞痛,部位不精確,且難以忍受;實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)雖無(wú)痛覺(jué),但急性腫脹使包膜承受一定張力而致痛,部位固定且彌散,常呈持續(xù)性。
2.軀體性疼痛
在腹部即為腹壁痛。急腹癥的腹壁痛主要是輩腹膜受腹腔病變(血液、尿液、消化液、感染等)刺激所致,是由軀體神經(jīng)痛覺(jué)纖維傳人的。其特點(diǎn)是對(duì)各種疼痛刺激表現(xiàn)出迅速而敏感的反應(yīng),能準(zhǔn)確反映病變刺激的部位,常引起反射性腹肌緊張。如急性化膿性闌尾炎,當(dāng)波及壁腹膜時(shí),可出現(xiàn)明確的麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表現(xiàn)。
3、牽涉性疼痛 又稱放射痛，指某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺(jué)信號(hào)被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位
(三)不同病理類型外科急腹癥的特點(diǎn)
1.炎癥性病變 根據(jù)腹痛部位和性質(zhì),并結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確診斷。
(1)一般起病緩慢,腹痛由輕至重,呈持續(xù)性。
(2)體溫升高,血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。
(3)有固定的壓痛點(diǎn),可伴有反跳痛和肌緊張。
2.穿孔性病變 依據(jù)病史,選擇腹腔穿刺等有助于診斷。
(1)腹痛突然,呈刀割樣持續(xù)性劇痛。
(2)迅速出現(xiàn)腹膜刺激征,容易波及全腹,但病變處最為顯著。
(3)有氣腹表現(xiàn):如肝濁音界縮小或消失,x線見(jiàn)膈下游離氣體;有移動(dòng)性濁音,腸鳴音消失。
3.出血性病變
(1)多在外傷后迅速發(fā)生,也見(jiàn)于肝癌破裂出血。
(2)以失血表現(xiàn)為主,常導(dǎo)致失血性休克,可有不同程度的腹膜刺激征。
(3)腹腔積血在500ml以上時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。
(4)腹腔穿刺可抽出不凝固性血液,必要時(shí)給予腹腔灌洗(用于外傷出血)等檢查將有助于診斷。
4.梗阻性病變
(1)起病較急,以陣發(fā)性絞痛為主。
(2)發(fā)病初期多無(wú)腹膜刺激征。
(3)結(jié)合其他伴隨癥狀(如嘔吐、大便改變、黃疽、血尿等)和體征,以及有關(guān)輔助檢查,將有助于對(duì)腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計(jì)。
5.絞窄性病變
(1)病情發(fā)展迅速,常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。
(2)容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。
(3)可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。
(4)根據(jù)病史、腹痛部位、化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確診斷。
二、臨床表現(xiàn)
腹痛是急腹癥的主要臨床癥狀,常同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或發(fā)熱,腹痛的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)和程度隨病因或誘因、發(fā)生時(shí)間、始發(fā)部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸而不同。
(一)腹痛癥狀
1.外科腹痛特點(diǎn)：一般先有腹痛,后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。
(1)胃十二指腸穿孔:突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛且拒按,腹部呈舟狀。
(2)膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染:急性膽囊炎、膽石癥病人為右上腹疼痛,呈持續(xù)性,伴右側(cè)肩背部牽涉痛;膽管結(jié)石及急性膽管炎病人有典型的charcot三聯(lián)癥,即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸;急性梗阻性化膿性膽管炎病人除有charcot三聯(lián)癥外,還可有神經(jīng)精神癥狀和休克,即reynolds五聯(lián)癥:
(3)急性胰腺炎:為上腹部持續(xù)性疼痛,伴左肩或左側(cè)腰背部束帶狀疼痛;病人在發(fā)病早期即伴惡心、嘔吐和腹脹。急性出血性壞死性胰腺炎病人可伴有休克癥狀。
(4)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)和腸系膜血管栓塞:腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)時(shí)多為中上腹部疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇,伴嘔吐、腹脹和肛門停止排便、排氣;腸系膜血管栓塞或絞窄性腸梗阻時(shí)呈持續(xù)性脹痛,嘔吐物、肛門排出物和腹腔穿刺液呈血性液體。
(5)急性闌尾炎:轉(zhuǎn)移性有下腹痛伴嘔吐和不同程度發(fā)熱。
(6)內(nèi)臟破裂出血:突發(fā)性上腹部劇痛,腹腔穿刺液為不凝固的血液。
(7)腎或輸尿管結(jié)石:上腹部和腰部鈍痛或絞痛,可沿輸尿管行經(jīng)向下瞑部、腹股溝區(qū)或會(huì)陰部放射,可伴嘔吐和血尿。
2.內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)：一般先發(fā)熱或先嘔吐,后發(fā)生腹痛,或嘔吐腹痛同時(shí)發(fā)生,腹痛多無(wú)固定部位。
(1)急性胃腸炎:表現(xiàn)為上腹部或臍周隱痛、腹脹或絞痛,伴惡心、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱。
(2)心肌梗死:部分心肌梗死病人表現(xiàn)為上腹部脹痛,伴惡心和嘔吐;嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭，心律失常和休克。
(3)腹型過(guò)敏性紫癜:除皮膚紫癜外,以腹痛,伴惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉和黏液血便等。
3.婦科急腹癥其特點(diǎn)
(1)以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。
(2)常伴有白帶增多、陰道流血,或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則,或與月經(jīng)周期有關(guān)。
(3)婦科檢查可明確疾病診斷。
(二)伴隨癥狀
1.嘔吐：腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而產(chǎn)生較輕的反射性嘔吐;機(jī)械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈;腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性。幽門梗阻時(shí)嘔吐物無(wú)膽汁;高位腸梗阻可吐出多量膽汁;糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻;血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生腸絞窄。
2.腹脹：腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位腸梗阻
⒊排便改變：肛門停止排便排氣是腸梗阻典型癥狀，腹腔臟器炎癥炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感,考慮盆腔膿腫形成;果醬樣血便或黏液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。
4.發(fā)熱:腹痛后發(fā)熱,表示有繼發(fā)感染。
5.黃疸:可能系肝膽疾病或繼發(fā)肝膽病變。
6.血尿或尿頻尿急尿痛:應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石或感染等。
(三)體征
1.觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng) 有無(wú)腸型、腸或胃蠕動(dòng)波,有無(wú)局限性隆起或腹股溝腫塊等
2.有無(wú)腹部壓痛 壓痛部位常是病變器官所在處.
3.肝濁音界 胃腸穿孔或腸脹氣時(shí)肝濁音界縮小或消失
4.腸鳴音 腸鳴音可亢進(jìn)、氣過(guò)水聲，金屬高調(diào)音是機(jī)械性腸梗阻的特征;腹膜炎發(fā)生時(shí)腸鳴音沉寂或消失。
5.直腸指檢 是判斷急腹癥疾病病因及其病情變化的簡(jiǎn)易而有效的方法
三、輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 包括三大常規(guī)、生化和血黏度檢查
(1)血常規(guī):腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低
(2)尿常規(guī)：
(3)糞常規(guī)：
(4)血、尿淀粉酶:急性胰腺炎病人可見(jiàn)血、尿淀粉酶值升高。
(5)肝功能:膽道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能的損害。
2.影像學(xué)檢查 包括腹部x線、b超、ct和mri檢查。
(1)x線檢查
1)x線透視和平片:消化道穿孔可見(jiàn)膈下游離氣體;機(jī)械性腸梗阻時(shí)立位腹部平片可見(jiàn)腸
管內(nèi)存在多個(gè)氣液平面,麻痹性腸梗阻時(shí)可見(jiàn)普遍擴(kuò)張的腸管;膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石時(shí)于腹部
x線片可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石影。
2)碘油或水溶性造影劑造影:有助于明確部分消化道梗阻的部位和程度。
3)鋇劑灌腸或充氣造影:腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見(jiàn)典型的鳥(niǎo)嘴征,腸套疊時(shí)可見(jiàn)杯口征。
(2)b超檢查:有助于了解有無(wú)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷、破裂和占位性病變,亦可明確腹腔內(nèi)有無(wú)積液、積血及其部位和大約量。膽囊和泌尿系結(jié)石時(shí)可見(jiàn)回聲。
(3)ct或mri:對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的病變、破裂、腹腔內(nèi)占位性病變及急性出血性壞死性胰腺炎的診斷均極有價(jià)值。
(4)血管造影:對(duì)疑有腹腔內(nèi)臟,如膽道、小腸等出血及腸系膜血管栓塞的診斷有幫助。
3.內(nèi)鏡檢查
3.內(nèi)鏡檢查 根據(jù)急腹癥的特點(diǎn),采用不同種類的內(nèi)鏡檢查
(1)胃鏡:可發(fā)現(xiàn)屈氏韌帶以上部位的胃、十二指腸的疾病。
(2)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ercp):有助于明確膽、胰疾病。
(3)腸鏡:可發(fā)
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