護士資格考試損傷、中毒病人知識點精講
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七、護理問題
1.有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 與骨和軟組織創(chuàng)傷、石膏固定不當(dāng)有關(guān)
2.疼痛 與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫有關(guān)
3.有感染的危險 與組織損傷、開放性骨折、牽引或應(yīng)用外固定架有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥: 肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成
5.有皮膚完整性受損的危險 與骨折、軟組織損傷或長期臥床有關(guān)
八、護理措施
1.促進神經(jīng)循環(huán)功能的恢復(fù)
(1)預(yù)防和糾正休克:根據(jù)醫(yī)囑輸液、輸血;及時處理出血，保持血壓在正常范圍。
(2)保暖:注意室溫和軀體保暖，以改善微循環(huán)。
(3)取合適體位，促進靜脈回流:一般情況下休克病人取平臥位;患肢腫脹時，遵醫(yī)囑用枕頭或懸吊牽引抬高患肢，使之高于心臟水平，以促進靜脈回流和減輕水腫。但若疑有骨筋膜室綜合征發(fā)生時，則避免患肢高于心臟水平，以免局部血供受影響。患肢制動后，固定關(guān)節(jié)于功能位;股骨轉(zhuǎn)子間骨折牽引治療者，患肢需取外展內(nèi)旋位，足踝保持于功能位，避免受壓，造成足下垂畸形。
(4)加強觀察:觀察病人的意識狀態(tài)、體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量和末梢循環(huán)，如毛細(xì)血管再充盈時間、患肢骨折遠端脈搏情況、皮溫和色澤、有無腫脹及感覺和運動障礙。
2.減輕疼痛 根據(jù)疼痛原因、性質(zhì)，采取相應(yīng)的措施。
(1)藥物鎮(zhèn)痛:按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物效果及有無不良反應(yīng)發(fā)生。
(2)物理方法止痛:可用局部冷敷、抬高傷肢等方法減輕傷肢水腫，起到減輕疼痛的作用。熱療和按摩可減輕肌痙攣引起的疼痛。
3.預(yù)防感染
(1)監(jiān)測病人有無感染癥狀和體征:體溫和脈搏明顯增高時，常提示有感染發(fā)生。若骨折處疼痛減輕后又進行性加重或呈搏動性疼痛，皮膚紅、腫、熱，傷口有膿液滲出或有異味時，應(yīng)警惕是否繼發(fā)感染，應(yīng)及時報告醫(yī)師。
(2)加強傷口護理:嚴(yán)格按無菌技術(shù)清潔傷口和更換敷料，保持敷料干燥。
(3)合理應(yīng)用抗菌藥物:遵醫(yī)囑及時和合理安排抗菌藥物的應(yīng)用時間和方式。
(4)體位:無禁忌者可經(jīng)常變更臥姿，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生
4.牽引的護理
(1)心理護理:多和病人溝通，向病人解釋牽引的必要性和安全性，解除顧慮，安心接受治療。
(2)觀察病情:觀察肢體血管神經(jīng)功能，防止操作不當(dāng)或牽引壓迫引起血管神經(jīng)損傷，注意肢體遠端顏色、溫度、感覺和運動功能。
(3)對抗?fàn)恳?一般床腳抬高15～30cm以對抗?fàn)恳α俊?/p>
(4)保持有效牽引:隨時觀察牽引的有效性，注意牽引繩是否脫軌，滑輪是否靈活，牽引重錘是否拖地等現(xiàn)象，并及時糾正。
(5)并發(fā)癥的護理
1)皮膚破潰、壓瘡:皮膚牽引之前涂皮膚保護劑，出現(xiàn)水皰及時處理，必要時改骨牽引。預(yù)防壓瘡，保持床單位整潔，在骨突起處加保護墊，多按摩、擦浴。
2)牽引針滑脫:預(yù)防方法選好鉆孔部位和注意深度，重量不要過大，顱骨牽引每日檢查并擰緊牽引弓螺母。
3)牽引針孔感染:保持牽引針孔周圍皮膚清潔，防止?fàn)恳樧笥一瑒?，在針孔處?5%乙醇，每日2次，無菌敷料覆蓋。如針孔感染，應(yīng)及時處理，必要時拔針換位牽引。
4)定時測量:每日測量肢體長度，兩側(cè)對比，防止?fàn)恳α坎蛔慊蜻^度牽引。
5)足下垂:牽引時足部保持功能位，臥位時足部不要壓重物，蓋棉被要有護架。
6)關(guān)節(jié)僵硬:骨折復(fù)位固定后，要遵循循序漸進的原則進行功能鍛煉。
7)墜積性肺炎:長期臥床、呼吸不暢、咳嗽無力等均可引起墜積性肺炎。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，給予霧化吸入等。
8)泌尿系感染和結(jié)石:鼓勵病人多飲水，增加尿量，預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石。
5.石膏的護理
(1)石膏干固前護理
1)禁止搬動和壓迫:打好石膏后用軟枕墊好，在干固前易折斷和變形，禁止搬動和壓迫，嚴(yán)禁用手指托扶和壓迫。
2)加速干固:可以用提高室溫、加強通風(fēng)、紅外線照射等方法。但要防止?fàn)C傷。
(2)保持石膏清潔、干燥:尤其會陰部易受大小便污染，在包扎石膏時開窗應(yīng)大小適宜。在換藥之前，用紗布將換藥窗口圍好，防止換藥或沖洗傷口時污染石膏。石膏如輕微污染，可用濕布擦拭，但不要浸濕石膏。
(3)觀察血液循環(huán)和神經(jīng):包好石膏后，患肢抬高，以利于靜脈回流，注意觀察肢體遠端顏色、溫度、感覺和運動。如有疼痛、蒼白、冰冷、發(fā)紺、麻木時，要警惕石膏過緊，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征。
試題分析
患者女性，前臂行右石膏繃帶包扎1小時，自覺手指劇痛，護士觀察見手指發(fā)涼發(fā)紺，不能自主活動，首先考慮的是
a.室內(nèi)溫度低
b.石膏繃帶包扎過緊
c.神經(jīng)損傷
d.體位不當(dāng)
e.靜脈損傷
(4)并發(fā)癥的預(yù)防及護理
1)壓瘡:包扎石膏前，加好襯墊，尤其骨突起處加較厚綿墊。包扎石膏時嚴(yán)禁指尖按壓，要用手掌托扶。協(xié)助病人翻身，更換體位。如出現(xiàn)局部持續(xù)疼痛，要警惕壓瘡。囑病人和家屬不可向石膏內(nèi)塞墊，必要時更換石膏。
2)失用性骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬:長期臥床，石膏制動，引起骨質(zhì)脫鈣，疏松。關(guān)節(jié)固定不動 發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。預(yù)防辦法是加強功能鍛煉。
3)化膿性皮炎:長期石膏固定，皮膚脫屑、出汗和石膏摩擦，都可使皮膚瘙癢、出現(xiàn)水皰，或用異物伸入石膏抓癢，使局部損傷感染。
4)骨筋膜室綜合征:兩種原因可引起骨筋膜室綜合征。一是骨筋膜內(nèi)腫脹、出血，壓力增高，此種常見于前臂或小腿骨折。另一種肢體包扎過緊，尤其石膏包扎。預(yù)防方法是石膏包扎
不要過緊，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，迅速減壓。
5)石膏綜合征:大型石膏或包扎過緊，導(dǎo)致病人呼吸費力，進食困難，胸部發(fā)憋，腹部膨脹。預(yù)防方法是包扎石膏時適當(dāng)留有余地，食量不要過多，上腹開窗等。
6.指導(dǎo)功能鍛煉 早期功能鍛煉可增加肢體活動性和預(yù)防并發(fā)癥，有助于損傷部位功能的恢復(fù)。
(1)肌肉等長舒縮練習(xí)和關(guān)節(jié)活動:傷后1～2周之內(nèi)，除醫(yī)囑要求制動的病人外，術(shù)后6小時開始進行肌肉的等長收縮練習(xí)。傷后2～3周，指導(dǎo)病人活動骨折部位上、下的關(guān)節(jié)。傷后6～8周指導(dǎo)病人進行受累關(guān)節(jié)的活動。
(2)行走鍛煉:做患肢外固定的病人，疼痛減輕后可早期進行患肢的行走鍛煉;行走時給予安全保護。先指導(dǎo)病人在平地上行走，然后上下樓梯。
(3)練習(xí)深呼吸:長時間臥床的病人需練習(xí)深呼吸，增加肺活量。
九、健康教育
1.安全指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬評估家庭環(huán)境的安全性、有無影響病人活動的障礙物，如臺階、小塊地毯、散放的家具等。
2.長期堅持功能鍛煉
告知病人出院后繼續(xù)功能鍛煉的方法和意義。向病人和家屬詳細(xì)說明有關(guān)夾板、石膏或外固定器械的應(yīng)用和護理知識，如夾板、石膏或外固定器械的保護、清潔、使用的方法及可能發(fā)生的問題。
3.輔助工具的使用 指導(dǎo)病人使用輪椅、步行輔助物，提高病人自我照顧的能力。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助病人完成各項活動。
(1)拐杖的應(yīng)用:拐杖是常用的助行器械。應(yīng)指導(dǎo)病人使用拐杖的方法，如拐杖應(yīng)加墊，以
防滑和避免損傷腋部;當(dāng)手握把柄時，屈肘不超過30°。用拐杖者，要求上肢有足夠的肌力、身體平衡和協(xié)調(diào)能力。
(2)助行器的應(yīng)用:助行器常用于老年人，以提供支持和保持平衡。
(3)手杖的應(yīng)用:當(dāng)患肢僅需輕微的支持時，可用手杖。直手杖提供的支持最小，四腳手杖 因支撐面積大，支持力大。手杖用于患側(cè)，頂部應(yīng)與股骨大轉(zhuǎn)子平行。
4.定期復(fù)查
告知病人如何識別并發(fā)癥。若病人肢體腫脹或疼痛明顯加重，骨折遠端肢體感覺麻木、肢端發(fā)涼，夾板、石膏或外固定器械松動等，應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)查。
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