護士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識點精講
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第十五節(jié) 肝性腦病病人的護理
肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。
一、病因
1.各型肝硬化及門體分流手術后是引起肝性腦病最常見原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多見。部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝炎的肝功能急性衰竭階段。另外,原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等也有發(fā)生肝性腦病的病例。
2.誘因：肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因,常見的有
(1)上消化道出血:出血后血液淤積在胃腸道內,經細菌分解作用后,產生大量的氨,由腸壁擴散至血循環(huán),引起血氨升高,從而促發(fā)肝性腦病。
(2)大量排鉀利尿、放腹水:可引起低鉀性堿中毒,促使nh3透過血-腦屏障,進人腦細胞產生氨中毒。大量排鉀利尿、放腹水,血容量減少及腎功能減退,還可造成大量蛋白質丟失和電解質的紊亂,從而誘發(fā)肝性腦病。
(3)高蛋白飲食:病人攝人的蛋白“過多”,可加重己經衰竭的肝臟負擔。同時血氨的增高和蛋白質代謝不全促使肝功能衰竭,誘發(fā)肝性腦病。
(4)感染:機體感染時增加了肝臟吞噬、免疫及解毒功能負荷,發(fā)熱引起代謝率增高與耗氧量增高,增加氨的毒性。感染增加組織分解代謝,增加了氨的產生。發(fā)熱失水可加重腎前性的氮質血癥。
(5)藥物:利尿劑可導致電解質平衡失調,尤其低鉀,可加速肝性腦病的發(fā)生。安眠藥(如安定)、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧進而加重肝臟損害:含氮藥物可引起血氨增高。加重肝損害的藥物也是誘發(fā)肝性腦病的常見原因,如乙醇、抗結核藥等。
(6)便秘:可使含氨、胺類及其有毒衍生物與腸黏膜接觸時間延長,有利于毒物的吸收。
(7)其他:腹瀉、外科手術、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負擔,從而促使肝性腦病的發(fā)生。
二、臨床表現(xiàn)
常因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急、誘因的不同,臨床表現(xiàn)可以有不同。輕微肝性腦病可無明顯癥狀和體征,可以從事日常生活和工作,但操作和反應能力降低,應避免有危險的工作。急性肝炎所致的急性肝性腦病,多誘因不明顯,可無前驅癥狀。肝硬化、門腔分流手術后為原因的慢性肝性腦病,常有明顯的誘因-以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。一般根據(jù)意識障礙程度、神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變,將肝性腦病分為四期:
一期(前驅期)：輕度性格改變和行為失常,如欣快激動或淡漠、隨地便溺。病人應答尚準確,但有時吐字不清且較緩慢?？捎袚湟順诱痤?腦電圖多數(shù)正常。此期持續(xù)數(shù)天及數(shù)周,因癥狀不明顯易被忽視。
二期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退,不能完成簡單計算占言語不清,舉止反常,多有睡眠時間倒錯。甚至有幻覺、恐懼、躁狂。此期病人有明顯神經系統(tǒng)體征,如腱反射亢進、肌張力增高、巴賓斯基征陽性、撲翼樣震顫存在,腦電圖表現(xiàn)異常。
三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主,大部分時間呈昏睡狀態(tài)-但可喚醒。各種神經體征持續(xù)存在或加重,撲翼樣震顫仍存在,肌張力增加,腦電圖有異常表現(xiàn):,錐體束征呈陽性。
四期(昏迷期)：神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時,對疼痛刺激有反應,腱反射肌張力亢進,撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時,各種反射消失,肌張力降低,瞳孔散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣等。腦電圖明顯異常。
以上各期的分界不很清楚,前后期臨床可有重疊。肝功能損害嚴重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、肝臭,易并發(fā)各種感染。
三、輔助檢查
1.血氨 慢性肝性腦病有血氨升高。急性肝性腦病時,血氨多正常。
2.腦電圖檢查
前驅期正常?；杳郧捌诘交杳云?腦電圖明顯異常,典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢,δ波或三相波,每秒4~7次,昏迷時表現(xiàn)為高波幅δ波,每秒1~3次。腦電圖檢查特異性不強。
3.簡易智力測驗 對于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價值
治療原則
四、治療原則
對于肝性腦病的治療,應立足于早期,采取綜合治療。
1,消除誘因 積極防治感染和上消化道出血,避免快速、大量排鉀利尿和放腹水,糾正電解質和酸堿平衡紊亂。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥。
2.減少腸內毒物的生成和吸收
(1)減少或臨時停止蛋白質飲食。
(2)灌腸或導瀉:清除腸內含氮物質或積血,保持大便通暢,可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸,禁用肥皂水灌腸,也可田服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉。對急性門體分流性腦病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌腸作為首選治療。
(3)抑制腸道細菌生長:口服抗生素如甲硝唑、新霉素等,抑制腸內細菌生長,促進乳酸桿菌繁殖,減少氨的形成和吸收;口服乳果糖,在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸,使腸內呈酸性,從而減少氨的產生、吸收。保持每日2~3次軟便為宜。其不良反應為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。
3.促進有毒物質的代謝清除,糾正氨基酸的代謝紊亂
(1)降氨藥物:谷氨酸鉀或谷氨酸鈉與游離氨結合形成谷氨酰胺,從而降低血氨。每天1~2次,每次用4支,加人葡萄糖液中靜脈滴注。該藥偏堿性,使用前可先用3~5g維生素c,堿中毒時要慎用。根據(jù)電解質情況選鈉鹽或鉀鹽。靜脈滴注過快,可引起嘔吐、流涎及面部潮紅等癥狀;精氨酸可促進尿素循環(huán),從而降血氨。該藥酸性,適用于堿中毒時。
(2)支鏈氨基酸:口服或靜脈滴注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液,可糾正氨基酸代謝的不平衡,抑制大腦中假神經遞質的形成。
4.其他 對癥治療如糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡,防治腦水腫和繼發(fā)性感染、休克、出血等。
五、護理措施
1.嚴密監(jiān)測病情
密切注意肝性腦病的早期征象,觀察病人思維及認知改變,識別意識障礙的程度,觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對光反射等,如有異常反應及時報告醫(yī)生,以便及時處理。
2.避免各種誘發(fā)因素
(1)禁止給病人應用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物,如臨床確實需要,遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等,也只用常量的1/3~1/2量。
(2)防止感染:加強基礎護理,觀察體溫變化,保持口腔、會陰部、皮膚的清潔,注意預防肺部感染濁口有感染癥狀出現(xiàn),應及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時、準確地給予抗生素。
(3)防止大量進液或輸液:過多液體可引起低血鉀,稀釋性低血鈉、腦水腫等,可加重肝性腦病。
(4)避免快速利尿和大量放腹水,及時糾正頻繁的腹瀉和嘔吐,防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質紊亂和酸堿失衡。
(5)保持大便通暢:大便通暢有利于清除腸內含氮物質。便秘者,可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉,也可用生理鹽水或弱酸溶液洗腸。弱酸溶液洗腸可使腸內的ph保持于5~6,有利于血中nh3逸出進人腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸,因其可使腸腔內呈堿性,使氨離子彌散入腸黏膜進入血液循環(huán)至腦組織,使肝性腦病加重。
3.飲食護理
限制蛋白質攝人,發(fā)病開始數(shù)日內禁食蛋白質,供給足夠的熱量和維生素,以糖類為主要食物?；杳哉邞墒车鞍踪|,可鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱.量v足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產氨外,又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白飲食,每天控制在zog以內,最好給予植物蛋白,如豆制品。植物蛋白質含支鏈氨基酸,含蛋氨酸、芳香族氨基酸少,適用于肝性腦病。顯著腹水病人應限制鈉、水量,限鈉應250mg/d,水人量一般為尿量加1000ml/d。脂肪類物質延緩胃的排空,應盡量少食用。
4.意識障礙病人的護理
以理解的態(tài)度對待病人的某些不正常的行為,避免嘲笑:向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現(xiàn),讓他們正確對待病人。對于躁動不安者須加床檔,必要時宜用保護帶,以防墜床。經常幫助病人剪指甲,以防抓傷皮膚。
5.昏迷病人的護理
保持病人臥姿舒適,頭偏向一側,保證病人呼吸道通暢,必要時給予吸氧。可用冰帽降低顱內溫度,使腦細胞代謝降低,以保護腦細胞功能。做好病人的口腔護理、皮膚護理,保持床單位整潔,協(xié)助病人翻身,防止感染、壓瘡。同時,注意肢體的被動活動,防止血栓形成和肌肉萎縮。
6.藥物護理 遵醫(yī)囑迅速給予降氨藥物,并注意觀察藥物的療效及副反應。靜脈點滴精氨酸時速度不宜過快,以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等不良反應。
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