護(hù)士資格考試損傷、中毒病人知識(shí)點(diǎn)精講
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第二節(jié) 燒傷病人的護(hù)理
燒傷(burn)是由熱力(火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬)、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身?yè)p害，其中以熱力燒傷最為常見(jiàn)。
一、 病理生理
根據(jù)燒傷的全身反應(yīng)及臨床過(guò)程，臨床上將燒傷分為三期:
1. 急性體液滲出期(休克期)
休克是燒傷后48小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致病人死亡的主要原因。大面積燒傷的熱力作用，使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致大量血漿外滲至組織間隙及創(chuàng)面，引起有效循環(huán)血量銳減，而發(fā)生低血容量性休克。體液滲出多自燒傷后2~3小時(shí)開(kāi)始，6~8小時(shí)最快，至36~48小時(shí)達(dá)高峰，隨后逐漸吸收。
例題分析：
燒傷后引起休克的最主要原因是——
a.創(chuàng)面劇烈疼痛
b.精神刺激
c.大量水分蒸發(fā)
d.大量血漿自創(chuàng)面外滲和滲向組織間隙
e.大量組織壞死分解產(chǎn)物吸收
答案：d
2.感染期
創(chuàng)面從滲出逐漸轉(zhuǎn)化為吸收為主，創(chuàng)面及組織中的毒素和壞死組織分解產(chǎn)物吸收人血，引起中毒癥狀。加之燒傷使皮膚失去防御功能，污染創(chuàng)面的細(xì)菌易在壞死組織中生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素。燒傷越深、面積越大，感染機(jī)會(huì)越多、感染越嚴(yán)重。
3.修復(fù)期
組織燒傷后，在炎癥反應(yīng)的同時(shí)，創(chuàng)面已開(kāi)始了修復(fù)過(guò)程。包括創(chuàng)面修復(fù)期和功能修復(fù)期。淺度燒傷多能自行修復(fù)。深ⅱ度燒傷如無(wú)感染等并發(fā)癥，約3~4周后自愈，
留有瘢痕。ⅲ度燒傷或嚴(yán)重感染的深ⅱ度燒傷均需靠皮膚移植修復(fù)。
二、 臨床表現(xiàn)(高頻考點(diǎn))
(一)燒傷面積
1.中國(guó)新九分法
適用于較大面積燒傷的評(píng)估。該法將體表面積分為11個(gè)9%，另加會(huì)陰區(qū)的1%，構(gòu)成100%的體表面積。12歲以下小兒頭部面積較大，雙下肢面積相對(duì)較小，測(cè)算方法應(yīng)結(jié)合年齡進(jìn)行計(jì)算(表11-1)。
表11-1 成人體表面積中國(guó)九分法
部位 成人各部位面積(%) 小兒各部位面積(%)
頭頸 9x1=9(發(fā)部3 面部3 頸部3) 9+(12一年齡)
雙上肢 9x2=18(雙手5 雙前臂6 雙上臂7) 9x2
軀干 9x3=27(腹側(cè)13 背側(cè)13 會(huì)陰1) 9x3
雙下肢 9x5+1=46(雙臀5 雙大腿21 雙小腿13 雙足7) 46-(12一年齡)
2.手掌法
以病人本人五指并攏的1個(gè)手掌面積約為1%計(jì)算，適用于較小面積燒傷的估測(cè)或作為九分法的補(bǔ)充。
溫馨提示：
燒傷面積可歸為：三三三、五六七/十三、十三、二十一/雙臀占五會(huì)陰一/小腿十三雙足七
(二)燒傷深度
按組織損傷的層次，按國(guó)際通用的三度四分法將燒傷分為i度、淺ⅱ度、深ⅱ度和ⅲ度燒傷。i度、淺ⅱ度屬淺度燒傷;深ⅱ度和ⅲ度屬深度燒傷。
1. i度燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感， 3~7日脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。
2.淺ⅱ度燒傷
傷及表皮的生發(fā)層及真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕，疼痛劇烈。2周左右愈合，有色素沉著，無(wú)瘢痕形成。
3.深ⅱ度燒傷 傷及真皮層，可有小水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、創(chuàng)面濕潤(rùn)，痛覺(jué)遲鈍，3~4周愈合，常有瘢痕增生。
4. ⅲ度燒傷
傷及皮膚全層，甚至達(dá)到皮下、肌肉及骨髓。痛覺(jué)消失，創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積ⅲ度燒傷，有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。
例題分析：
1、淺ⅱ度燒傷創(chuàng)面特點(diǎn)是——
a.水皰基底蒼白
b.水皰基底潮紅
c.皮膚干燥、紅斑
d.創(chuàng)面焦黃失去彈性
e.樹(shù)枝狀.塞靜脈
答案：b
解析：i度燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感， 3~7日脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。
2.淺ⅱ度燒傷
傷及表皮的生發(fā)層及真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕，疼痛劇烈。2周左右愈合，有色素沉著，無(wú)瘢痕形成。
3.深ⅱ度燒傷 傷及真皮層，可有小水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、創(chuàng)面濕潤(rùn)，痛覺(jué)遲鈍，3~4周愈合，常有瘢痕增生。
4. ⅲ度燒傷
傷及皮膚全層，甚至達(dá)到皮下、肌肉及骨髓。痛覺(jué)消失，創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積ⅲ度燒傷，有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。
(三)燒傷嚴(yán)重性程度
主要與燒傷深度和面積有關(guān)，臨床上多采取綜合性評(píng)估，以利病人分類治療和效果評(píng)價(jià)。
我國(guó)常用的分度法為:
1.輕度燒傷 ⅱ度燒傷面積<9%。
2.中度燒傷 ⅱ度燒傷面積10%~29% ，或ⅲ度燒傷面積<10%。
3.重度燒傷
燒傷總面積30%~50%，或ⅲ度燒傷面積10%~20%，或ⅱ度、ⅲ度燒傷面積不足上述百分比，但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或合并較重的復(fù)合傷。
4.特重?zé)齻?總面積>50%或ⅲ度燒傷面積>20%，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。
小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴(yán)重程度分類是:①輕度燒傷:燒傷總面積<10%，無(wú)ⅲ度燒傷。②中度燒傷:燒傷總面積10%~29%，ⅲ度燒傷<5%。③重度燒傷:燒傷總面積30%~49%，
iii度燒傷5%~14%。④特重?zé)齻?燒傷總面積>50%，ⅲ度燒傷>15%。
(四)吸入性損傷
以往稱為"呼吸道燒傷"，常與頭面部燒傷同時(shí)發(fā)生，系吸入濃煙、火焰、蒸氣、熱氣或吸人有毒、刺激性氣體所致?？捎袉芸?、聲嘶、吞咽疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、肺部哮鳴音等表現(xiàn)，易發(fā)生窒息或肺部感染。
三、治療原則
小面積淺表燒傷的治療原則是及早清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，促進(jìn)愈合。
大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，其原則是:①早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。②深度燒傷組織應(yīng)早期切除，自體、異體皮膚移植覆蓋。③及時(shí)糾正休克，控制感染，同時(shí)維護(hù)重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能障礙。④重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。
四、護(hù)理問(wèn)題
1.有窒息的危險(xiǎn) 與吸人性呼吸道燒傷有關(guān)
2.體液不足 與創(chuàng)面大量滲出有關(guān)
3.皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)
4.疼痛 與組織破壞、燒傷后炎癥反應(yīng)有關(guān)
5.有感染的危險(xiǎn) 與皮膚屏障功能喪失、創(chuàng)面污染、機(jī)體免疫力低下有關(guān)
6.焦慮和恐懼 與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)
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