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第六節(jié) 糖尿病病人的護理
定義：是一種慢性終身性、內分泌代謝性疾病。因胰島素分泌絕對或相對不足，以及靶細胞對胰島素敏感性降低，使糖、蛋白質和脂肪代謝異常，臨床上以慢性高血糖為突出表現(xiàn)，久病可導致心、腦、腎等多臟器損害。
分型：
1、1型糖尿?。号c遺傳、自身免疫有關，主要見于青少年，易發(fā)生酮癥酸中毒，需胰島素治療。
2、2型糖尿?。号c遺傳和環(huán)境因素有關，有家族傾向，多見于40歲以上的成人。
3.特殊類型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病。
4.妊娠糖尿病。
1型糖尿病
(一)臨床表現(xiàn)
兒童糖尿病起病急驟，多數(shù)患兒常因感染、飲食不當或情緒激惹而誘發(fā)。典型癥狀為多尿、多飲、多食和體重下降，即“三多一少”。
約40%患兒首診即表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒。
誘因:急性感染、過食、突然中斷胰島素治療等而誘發(fā)，年齡越小發(fā)生率越高。
表現(xiàn)：除多尿、多飲、體重減輕外，還有惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退，并迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象，呼吸深長、呼氣中有酮味，脈搏細速、血壓下降，隨即可出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡。
(二)輔助檢查
1、尿檢 尿酮體陽性;尿蛋白陽性提示腎臟的繼發(fā)損害。
2、血糖 空腹血糖≥7.0mmol/l。有典型糖尿病癥狀、餐后隨機血糖≥11.1mmol/l--------即可診斷為糖尿病。
3、糖耐量試驗
口服葡萄糖法：患兒按1.75g/kg計算(最大量不超過75g)，方法：試驗前一天10pm起禁食(須禁食8h以上)，將75g葡糖糖溶解到300ml溫開水中，清晨讓患兒于3—5分鐘喝完，于服糖水前、服糖后60、120和180分鐘，分別抽靜脈血測定血糖和胰島素濃度。
4、血氣分析 酮癥酸中毒時，ph<7.30、hc0-3<15mmol/l
(三)治療原則
1、糖尿病酮癥酸中毒治療
(1)液體療法：糾正脫水、酸中毒和電解質紊亂。補液開始先給生理鹽水20ml/kg，快速靜脈滴人，8小時輸入總液量的一半，余量在此后16小時輸入，同時見尿補鉀。只有ph<7.2時，才用堿性液糾正酸中毒。
(2)胰島素的應用：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入。
2、長期治療措施(高頻考點)
(1)飲食管理：是治療的基礎，平衡膳食而不是限制飲食
(2)胰島素治療：是治療1型糖尿病的關鍵。新診斷患兒，開始用短效胰島素，用量0.5—lu/kg。分4次于早、中、晚、餐前30分鐘及睡前皮下注射。
(3)運動治療 通過運動增加葡萄糖的利用，有利于血糖控制。
(四)護理措施
1、飲食控制 每日所需熱卡為1000+[年齡(歲)x
80—100]，全日熱量分配為早餐1/5，中餐和晚餐分別為2/5。能量分配：蛋白質20%，糖類50%，脂肪30%。應定時、定量進餐。
2、胰島素應用
(1)胰島素注射：盡量用同一型號lml注射器，先抽短效、后抽中長效胰島素，混勻后注射。
(2)監(jiān)測：根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結果，每2—3天調整胰島素劑量1次。
(3)注意事項
1)防止胰島素過量或不足：
胰島素過量表現(xiàn)：午夜至凌晨發(fā)生低血糖，隨即升糖激素分泌增加，致清晨血糖、尿糖異常增高(蘇木杰效應)，需減少胰島素用量。
當胰島素用量不足時可發(fā)生“清晨現(xiàn)象”(黎明現(xiàn)象)，患兒夜間不發(fā)生低血糖，清晨5—9呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，加大睡前胰島素量或將注射時間后移。
2)根據(jù)病情調整胰島素劑量。
3.運動鍛煉 糖尿病患兒應每天運動，運動時間以餐后1h為宜，不空腹運動，運動后有低血糖癥狀時需加餐。
4.糖尿病酮癥酸中毒的護理
(1)密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣、電解質、血糖、尿糖和酮體變化。
(2)糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，保證出入量平衡。
(3)協(xié)助胰島素治療，嚴密監(jiān)測血糖。
2型糖尿病
一、臨床表現(xiàn)
主要為代謝紊亂綜合征。當胰島素缺乏時，葡萄糖通過細胞膜速率降低，致體內有過多的糖無法利用;使血糖升高，當超過腎糖閾時，出現(xiàn)糖尿;腎排出糖同時伴隨大量水分排出，產生多尿，可達3—5l/d以上。多尿失水，煩渴多飲。葡萄糖供能不足，機體動員脂肪、蛋白質，體重下降。
二、并發(fā)癥(高頻考點)
1、慢性并發(fā)癥
(1)感染：以皮膚、泌尿系統(tǒng)多見。
(2)血管病變：心、腦，腎等嚴重并發(fā)癥是糖尿病病人主要死亡原因。大、中、小血管及微血管均可受累，引起高血壓、冠心病、腦血管意外、視網膜病變、腎衰等。
(3)神經病變：以周圍神經病變最為常見。表現(xiàn)為四肢麻木、刺痛感、蟻走感、感覺過敏或消失。
(4)眼部病變：視網膜血管硬化、脆弱、出血、纖維增生，最終導致視網膜脫離，視網膜病變是致盲的主要原因之一。
2、急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒最常見。多見于1型糖尿病，2型糖尿病在某些誘因情況下也可發(fā)生。
(1)誘因：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或突然中斷;②感染;③應急狀態(tài)(手術、妊娠、分娩);④飲食不當。
(2)臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，繼而出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大
(kussmaul呼吸)，呼氣中有爛蘋果味，皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，甚至死亡。
三、輔助檢查
1、血糖 糖耐量試驗(ogtt)時，空腹血糖≥7.0mmol/l和或餐后2h血糖≥11.1mmol/l可確診糖尿病。
2、糖化血紅蛋白：可反映抽血前8—12周的血糖水平。
溫馨提示：糖尿病治療可概括為“五駕馬車”：飲食治療、運動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測、健康教育和心理治療。其中飲食和運動治療是最基本的治療措施。
四、治療
1.飲食治療
(1)控制總熱量：無糖、低脂(以不飽和脂肪酸為主)、適量蛋白質，高纖維素飲食。強調定時，定量。
(2)三大營養(yǎng)物質分配：碳水化合物占總熱量的55%一60%，脂肪<30%，蛋白質15%(1g/kg.d理想體重)。
(3)三餐熱量分配：1/5，2/5，2/5或1/3，1/3、1/3。
2、運動治療 因人而異、循序漸進、持之以恒。運動量的簡單計算方法：脈率=170-年齡。
3.藥物治療
(1)磺脲類：直接刺激胰島β細胞釋放胰島素。
(2)雙胍類：通過增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖異生及肝糖原分解而起降糖作用。最適合超重的2型糖尿病。
(3)葡葡糖苷酶抑制劑：抑制小腸粘膜上α葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。
4、酮癥酸中毒的處理
(1)胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4--6u/h，據(jù)血糖水平調節(jié)胰島素用量。
(2)補液：本病常有嚴重失水，需給予大量補充。(3)補鉀。
(4)糾正酸中毒：補充5%碳酸氫鈉。
(5)治療并發(fā)癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。
五、護理措施(高頻考點)
1、應用胰島素的護理
1)胰島素的保存，備用胰島素：2—8℃貯存，不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下。
2)注意胰島素的有效期和不同劑量。
3)用lml注射器抽藥，避免震蕩。
4)兩種胰島素合用時，應先抽普通胰島素，后抽精蛋白鋅胰島素。
5)胰島素皮下注射，選擇腹部(以肚臍為中心，直徑6cm以外)、上臂前外側、大腿前外側等
6)低血糖反應：多因注射后沒有及時進食而發(fā)生。表現(xiàn)：強烈饑餓感、心慌、疲乏、出冷汗、脈速、惡心、嘔吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦發(fā)現(xiàn)，立即喝糖水，嚴重者必須靜脈注射50%葡萄糖40ml
2、口服降糖藥護理
(1)磺脲類藥物：飯前半小時口服，主要不良反應為胃腸道反應、肝臟損害。
(2)雙胍類藥物進餐時或餐后服，苯乙雙胍胃腸反應較大，可引高乳酸血癥，禁用于心、肝、肺腎功能不良、低氧血癥等。
(3)阿卡波糖應與第一口飯(主食)同時嚼服，不良反應有腹脹、腹痛、腹瀉或便秘。潰瘍病、胃腸炎癥者忌用。
例題 患兒女，7歲，多飲、多尿、多食，體重下降，被診斷為糖尿病，她的飲食成分的分配為(c)
a、糖70%、蛋白質10%、脂肪20%
b、糖60%、蛋白質20%、脂肪20%
c、糖50%、蛋白質20%、脂肪30%
d、糖40%、蛋白質35%、脂肪25%
e、糖30%、蛋白質30%、脂肪40%
例題 患者女，42歲。糖尿病病史3年，某日餐前突然感到饑餓難忍、全身無力，心慌、出虛汗，繼而神志恍惚。護土應立即采取的措施是
a、配血、備血 b、協(xié)助患者飲糖水 c、進行血壓監(jiān)測
d、建立靜脈通路 e、專人護理
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