護士資格考試損傷、中毒病人知識點精講
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第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理
考點： 1、創(chuàng)傷的修復
2、臨床表現(xiàn)
3、治療原則
4、護理措施(高頻考點)
創(chuàng)傷是指機械力作用于人體所造成的損傷。隨著社會的發(fā)展，日益發(fā)達的交通和不斷提高的機械化程度，創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷上升，對人類的健康構(gòu)成了很大的威脅。手術(shù)也是一種特殊的創(chuàng)傷。
一、分類
創(chuàng)傷分類方法較多，可按致傷因素、受傷部位、傷情輕重來進行分類。軟組織的創(chuàng)傷根據(jù)皮膚完整性可分為閉合傷和開放傷兩類。
(一)閉合傷
受傷部位皮膚、黏膜仍保持完整，多由鈍性暴力所致。
1.挫傷 鈍性暴力所致皮下組織、肌肉和小血管損傷，重者甚至傷及內(nèi)臟。表現(xiàn)為傷部腫脹、疼痛和皮下淤血。
2.扭傷 外力使關(guān)節(jié)異常扭轉(zhuǎn)引起關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動障礙。
3.擠壓傷
人體肌肉豐富部位，遭受重物較長時間、較大范圍的擠壓造成受壓部位肌肉廣泛缺血壞死，嚴重者可發(fā)生以肌紅蛋白尿和高血梆為特征的急性腎衰竭及休克，臨床稱為擠壓綜合征。
4.爆震傷 是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成的損傷，體表多無明顯傷痕，可引起內(nèi)臟損傷，尤以含氣的肺組織、腸管及鼓膜為甚。
(二)開放傷
受傷部位皮膚、粘膜的完整性遭到破壞，有傷口和出血，有細菌侵人，感染機會增加。
1.擦傷 皮膚被粗糙物摩擦，造成的淺層組織損傷。創(chuàng)面有擦痕、小出血點和漿液滲出。
2.刺傷 尖銳物體刺入人體所造成的損傷。創(chuàng)口小而深，有時可傷及深部器官。
3.切割傷 由銳利器械所造成的損傷。創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷較少，易造成血管、神經(jīng)、肌腱等深部組織損傷。
4.裂傷 鈍物打擊引起軟組織、皮膚裂開。創(chuàng)緣不整齊，周圍組織破壞較重，易發(fā)生壞死和感染。
5.撕脫傷 暴力的卷拉或撕扯，造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫，損傷嚴重，出血多且易感染。
6.火器傷 由槍、炮等武器的發(fā)射物所致的損傷。傷情復雜，易傷及深部器官，組織破壞多，污染重，常有異物存留。
試題分析：
屬于軟組織閉合性損傷的是——
a.刺傷
b.擦傷
c.切割傷
d.爆震傷
e.撕脫傷
答案：d
二、病理生理
1.局部反應(yīng)
局部變化是在多種細胞因子參與下，發(fā)生的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、細胞增生和組織修復過程。局部反應(yīng)輕重與致傷因素的種類、作用時間、組織損害和性質(zhì)，以及污染程度和是否有異物存留有關(guān)。局部炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織及組織修復。
2.全身性反應(yīng)
是因受到嚴重創(chuàng)傷，機體受刺激所引起的非特異性應(yīng)激反應(yīng)及代謝反應(yīng)，為維持自身穩(wěn)定所必需。一般情況下的創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復，但反應(yīng)強烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷愈合。
三、創(chuàng)傷的修復
1.創(chuàng)傷修復的基本過程
(1)傷口填充與炎癥反應(yīng):傷后立即發(fā)生，約持續(xù)3~5天。先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后在炎性細胞和酶類物質(zhì)的作用下清除受損和壞死組織。
(2)細胞增殖與肉芽形成:淺表的損傷一般通過上皮細胞的增殖、遷移，可覆蓋創(chuàng)面而修復，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過肉芽組織生成的形式來完成。創(chuàng)傷性炎癥出現(xiàn)不久，局部新生的成纖維細胞、內(nèi)皮細胞和毛細血管等共同構(gòu)成肉芽組織，新生上皮也開始由創(chuàng)緣向中心生長，直至傷口修復。
(3)組織塑形:隨著成纖維細胞合成膠原纖維的增多，傷口強度迅速增大并趨于穩(wěn)定，肉芽組織變成堅韌的瘢痕組織。過多的瘢痕組織通過各種酶和運動應(yīng)力的作用，不斷調(diào)整修復，以適應(yīng)生理功能的需要。
2.創(chuàng)傷愈合類型
(1)一期愈合: 組織修復以原來細胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)緣對合整齊、愈合快、功能良好，如上皮細胞修復皮膚和黏膜。
(2)二期愈合:以纖維組織修復為主，愈合時間長、瘢痕明顯、功能欠佳，主要見于創(chuàng)面較大、壞死組織多或并發(fā)感染的傷口。
3. 影響創(chuàng)傷修復的因素
主要有局部和全身兩個方面。在局部因素中傷口感染是最常見的原因。其他還有傷口內(nèi)有異物存留或過多的壞死組織，阻隔新生細胞與基質(zhì)的連接;局部縫合或包扎過緊、傷口局部血液循環(huán)不良、局部制動不夠等均不利于傷口愈合。全身性因素主要有營養(yǎng)不良，尤其是蛋白質(zhì)、維生素c、鐵、鋅等元素缺乏;某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物)的大量使用以及放射線照射等;免疫力低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、艾滋病及全身性嚴重并發(fā)癥;其他如年齡、心理壓力等對創(chuàng)傷修復都有影響。
四、臨床表現(xiàn)
1.局部表現(xiàn)
(1)疼痛:與受傷部位的神經(jīng)分布、創(chuàng)傷輕重、炎癥反應(yīng)強弱等因素有關(guān)。疼痛對傷情判斷有意義，因此在診斷明確前應(yīng)慎用麻醉性止痛藥，以免漏診或誤診。
(2)腫脹和淤斑:是局部出血和(或)炎性滲出所致。
(3)功能障礙:組織結(jié)構(gòu)破壞直接造成功能障礙，局部的疼痛也使活動受限。某些急性器官功能障礙迅速導致死亡，如窒息、開放性或張力性氣胸引起的呼吸衰竭。
(4)傷口與出血:見于開放性損傷，傷口內(nèi)有出血、血塊或異物。
2.全身表現(xiàn)
輕傷病人無明顯的全身癥狀，較重者可出現(xiàn)。①發(fā)熱:傷口內(nèi)出血、組織細
胞分解產(chǎn)物吸收以及部分炎癥介質(zhì)的作用導致發(fā)熱，并發(fā)感染時可出現(xiàn)高熱。②生命體征的改變:傷后兒茶酚胺釋放增加，使心率和脈搏加快，當發(fā)生大出血和休克時，則血壓降低、脈搏細數(shù)、呼吸加快。③其他可有口渴、尿少、食欲不振、乏力、體重減輕等，婦女可有月經(jīng)失調(diào)。
3.并發(fā)癥
重度創(chuàng)傷病人繼發(fā)感染或伴有休克時，可誘發(fā)多系統(tǒng)器官功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、應(yīng)激性潰瘍等。
五、輔助檢查
1.實驗室檢查
血常規(guī)和血細胞比容可判斷失血或感染情況;尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)損傷和糖尿病;血電解質(zhì)和血氣分析可了解水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)狀況及有無呼吸功能障礙;
其他血生化檢查有助于了解肝腎功能狀況。
2.影像學檢查
x線透視或攝片、b超、ct、mri、選擇性血管造影等，對深部組織和內(nèi)臟損傷均有一定的輔助診斷價值。
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