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第五節(jié) 風(fēng)濕熱病人的護理
一、病 因
鏈球菌感染是誘發(fā)風(fēng)濕熱的病因。
二、臨床表現(xiàn)
(一)前驅(qū)癥狀
發(fā)病前2～5周，常有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。
(二)典型表現(xiàn)
最常見為發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)和舞蹈病。
1.發(fā)熱 約50%～70%病人可有發(fā)熱，熱型不規(guī)則。輕病人常僅有低熱或無發(fā)熱。高熱多見于兒童，成人中等度發(fā)熱。
2.關(guān)節(jié)炎
關(guān)節(jié)炎約占病例66%，關(guān)節(jié)痛占56%。典型的關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性、同時侵犯數(shù)個大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)較常見。急性發(fā)作時受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅腫、灼熱、疼痛和壓痛，活動受限制，過后不遺留關(guān)節(jié)變形。輕癥或不典型的病人可僅有關(guān)節(jié)痛。
3.心肌炎
典型的心肌炎病人常主訴心悸、氣短、心前區(qū)不適。瓣膜炎可有心尖區(qū)收縮期雜音。主動脈瓣炎時可在心底部主動脈瓣出現(xiàn)舒張期雜音。心肌炎常有心尖部收縮期及舒張期雜音，心動過速是心肌炎的早期表現(xiàn)。心包炎可出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音、胸痛。
4.環(huán)形紅斑
發(fā)生率在3%以下。為淡紅色、環(huán)形、中央蒼白，多分布在軀干、肢體的近端，時隱時現(xiàn)，大小不一，壓之褪色，不癢。有時幾個紅斑互相融合成不規(guī)則環(huán)形。
5.皮下結(jié)節(jié)
發(fā)生率在3%以下，常在心肌炎時出現(xiàn)。多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突赴，與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，稍硬、無痛的小結(jié)節(jié)。
6.舞蹈病 多發(fā)生在兒童，在風(fēng)濕熱的后期出現(xiàn)。為一種無目的、不自主的軀干或肢體的動作。情緒常不穩(wěn)定是其特征之一。
7.其他表現(xiàn) 由于鏈球菌的毒素癥狀或風(fēng)濕性血管炎，可表現(xiàn)為多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛。如發(fā)生風(fēng)濕性腎炎，可有尿紅細(xì)胞出現(xiàn)。
三、治療原則
(一)一般治療
注意保暖，避免潮濕、受寒。臥床休息，待血沉、體溫正常后開始活動。在體溫、血沉正常心電圖變化改善后要繼續(xù)臥床休息3～4周，而后逐步恢復(fù)活動。
(二)抗生素應(yīng)用
1.青霉素 是最有效的殺菌劑，常用劑量為80萬～160萬單位/日，分兩次肌內(nèi)注射，療程為10～14天。
2.抗風(fēng)濕治療 首選藥物為非甾體類抗炎藥，常用阿司匹林。
3.對心肌炎一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松維持口服治療。病情嚴(yán)重者可靜脈滴注地塞米松5～l0mg/d或氫化可的松200mg/d。
4.單純關(guān)節(jié)炎療程為6～8周，心肌炎的療程最少12周。
(三)其他療法
1.去除鏈球菌感染和其他誘發(fā)風(fēng)濕熱發(fā)作的外界因素。
2.改變機體處于高度過敏的狀態(tài)，可試用免疫調(diào)節(jié)或提高機體免疫力的藥物和食物。
四、護理措施
1.心肌炎的護理
(1)病情觀察：注意心率、心律及心音，有無煩躁不安、面色蒼白、多汗、氣急等心力衰竭表現(xiàn)。詳細(xì)記錄，及時處理。
(2)絕對臥床休息，無心肌炎者2周，有心肌炎時輕者4周，重者6～12周，伴心力衰竭者待心功能恢復(fù)后再臥床3～4周，血沉接近正常時方可逐漸下床活動，活動量應(yīng)根據(jù)心率、心音、呼吸。有無疲勞而調(diào)節(jié)。一般恢復(fù)至正常活動量所需時間是，無心臟受累者1個月，輕度心臟受累者2～3個月，嚴(yán)重心肌炎伴心力衰竭者6個月。
(3)加強飲食護理，給予易消化、高蛋白、高維生素食品，有心力衰竭者適當(dāng)?shù)叵拗汽}和水，少量多餐，詳細(xì)記錄出入水量，并保持大便通暢。
(4)遵醫(yī)囑用潑尼松抗風(fēng)濕治療，有心力衰竭者加用洋地黃制劑，同時配合吸氧、利尿、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等治療。
(5)做好一切生活護理。
2.關(guān)節(jié)炎的護理 關(guān)節(jié)痛時，可令其保持舒適的體位，避免痛肢受壓，移動肢體時動作輕柔。做好皮膚護理。
3.心理護理
關(guān)心愛護病人，耐心解釋各項檢查、治療、護理措施的意義，爭取合作。及時解除病人的各種不適感，如發(fā)熱、出汗、疼痛等，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
4.正確用藥并觀察其不良反應(yīng)
重癥病例潑尼松總療程約8～12周，輕癥病例用阿司匹林的總療程約3～6周。服藥期間應(yīng)注意不良反應(yīng)。阿司匹林可引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害和出血。飯后服用或同服氫氧化鋁可減少對胃的刺激。加用維生素k防止出血。阿司匹林引起多汗時應(yīng)及時更衣防受涼。
潑尼松可引起滿月臉、肥胖、消化道潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能不全、精神癥狀、血壓增高、電解質(zhì)紊亂、抑制免疫等。應(yīng)密切觀察，避免交叉感染及骨折。
心力衰竭需用洋地黃治療，心肌炎時對洋地黃敏感且易出現(xiàn)中毒，注意有無惡心嘔吐、心律不齊、心動過緩等不良反應(yīng)，并應(yīng)注意補鉀。
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