護(hù)士資格基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能知識精講
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第十四節(jié)病情觀察和危重病人搶救
重點(diǎn)：危重病人的支持性護(hù)理;搶救室管理;吸氧、吸痰、洗胃法的目的、方法、注意事項(xiàng);人工呼吸器的使用
難點(diǎn)：危重病人的支持性護(hù)理;吸氧、吸痰、洗胃法的方法、注意事項(xiàng);
一、 病情觀察和危重病人的支持性護(hù)理
(一)病情觀察
病情觀察主要觀察一般情況、生命體征、意識、瞳孔、自理能力、心理狀態(tài)及治療后反應(yīng)。
1.
一般情況：①面容與表情：急性病容見于急性熱病者，表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等;慢性病容見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病者，表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等。②飲食與營養(yǎng)。③姿勢與體位：多數(shù)病人采取主動體位;極度衰竭或昏迷者呈被動體位;急性腹痛者常雙腿卷曲呈被迫體位。④皮膚與黏膜，評估皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及完整性等⑤休息與睡眠：休息方式、睡眠習(xí)慣，有無睡眠障礙。⑥嘔吐：時(shí)間、方式、次數(shù)及嘔吐物顏色、量、性質(zhì)、氣味，必要時(shí)留標(biāo)本，及時(shí)送檢。⑦排泄物：尿液、糞便、痰液、汗液等排泄物的性狀、顏色、量、次數(shù)、氣味。
2.
生命體征：①體溫：<35℃：多見于休克及極度衰竭病人;突然升高多見于急性感染。持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。②脈搏：觀察頻率、強(qiáng)弱和節(jié)律，<60次/分或>140次/分、間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。③呼吸：觀察頻率、節(jié)律、深淺度、聲音等，頻率>40或<8次/分、潮式呼吸、間斷呼吸等均提示病情危重。④血壓：收縮壓持續(xù)<70
mmhg或脈壓<20mmhg，多見于休克病人;收縮壓持續(xù)>180mmhg或舒張壓持續(xù)>100mmhg，提示重度高血壓。
3.
意識狀態(tài)：意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)。意識障礙程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷，也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)，即譫妄。
例題：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)稱為
a.意識模糊
b.嗜睡
c.譫妄
d.昏睡
e.昏迷
【答案】c
【解析】譫妄是以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)
4.
瞳孔：觀察形狀、大小、對稱性及對光反應(yīng)①形狀、大?。赫蓚?cè)等大、等圓，自然光線下直徑約為2.5～5mm。直徑>6mm稱瞳孔散大，雙側(cè)散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等;直徑<2mm稱瞳孔縮小，雙側(cè)縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側(cè)不等大常見于腦疝。②對光反應(yīng)消失常見于深昏迷或危重病人。
例題：雙側(cè)瞳孔縮小見于
a.顱內(nèi)壓增高
b.阿托品中毒
c.腦疝
d.樂果中毒
e.硬腦膜下血腫
【答案】d
【解析】雙側(cè)縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒
例題：腦出血并發(fā)腦疝時(shí)，瞳孔的變化是
a.雙側(cè)瞳孔變小
b.雙側(cè)瞳孔變大
c.雙側(cè)瞳孔不等大
d.雙側(cè)瞳孔散大固定
e.雙側(cè)瞳孔無變化
【答案】c
【解析】雙側(cè)不等大常見于腦疝
(二)危重病人的支持性護(hù)理
(1)密切觀察生命體征：有條件可持續(xù)監(jiān)測，以便及時(shí)應(yīng)對。
(2)保持呼吸道通暢：指導(dǎo)并協(xié)助清醒病人定時(shí)做深呼吸、變換體位或輕叩背部排痰;昏迷病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，防誤吸。
(3)確保安全：對意識喪失、譫妄或昏迷者應(yīng)合理使用保護(hù)具，以防墜床或自行拔管;對牙關(guān)緊閉、抽搐者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。同時(shí)，室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。
(4)加強(qiáng)臨床護(hù)理：①眼的保護(hù)：對眼瞼不能自行閉合者，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布以防角膜干燥。②口腔護(hù)理：每天
2～3次，可預(yù)防口腔疾病，促進(jìn)食欲。③皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡發(fā)生。④肢體活動：指導(dǎo)并協(xié)助病人做肢體的被動或主功運(yùn)動，每日2～3次，同時(shí)按摩，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、靜脈血栓等并發(fā)癥。
(5)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：不能經(jīng)口進(jìn)食可用鼻飼法或靜脈營養(yǎng);體液不足應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。
(6)維持排泄功能：若尿潴留，可先誘導(dǎo)，必要時(shí)導(dǎo)尿。若便秘，可行簡易通便或灌腸。
(7)保持引流管通暢：應(yīng)妥善放置，防止扭曲、受壓、脫落，以確保引流通暢。
(8)心理護(hù)理：恰當(dāng)?shù)乩谜Z言及非語言功能，消除不良因素的影響。
二、搶救室的管理與搶救設(shè)備
1.搶救室的管理 嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定品種數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。急救物品完好率達(dá)到100%。
2. 搶救室的沒備 包括搶救床、搶救車及急救器械。
(1)搶救床：能升降.另備木板一塊，以便需要時(shí)作胸外心臟按壓。
(2)搶救車：存放備用急救藥品、一般用物及各種無菌急救包。
(3)急救器械：如吸氧設(shè)備、電動吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、電動洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀等。
(4)常用急救藥品
類別藥物
中樞興奮藥尼克剎米、洛貝林
升壓藥鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺
抗高血壓藥利血平、硫酸鎂注射液等
抗心力衰竭藥西地蘭、毒毛花苷k等
抗心律失常藥利多卡閑、維拉帕米
血管擴(kuò)張藥硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿等
止血藥酚磺乙胺(止血敏)、維生素k、魚精蛋白、垂體后葉素等
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥哌替啶(度冷丁)、苯巴比妥鈉、氯丙嗪(冬眠靈)、嗎啡等
解毒藥阿托品、解磷定、氯解磷定(氯磷定)
抗過敏藥異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏、息斯敏
抗驚厥藥地西泮(安定)、苯巴比妥鈉、硫酸鎂等
脫水利尿藥20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米等
堿性藥5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉等
三、吸氧法
(一)缺氧程度的判斷和吸氧適應(yīng)癥
(1)缺氧程度的判斷：根據(jù)缺氧的臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治雠袛?/p>
程度呼吸困難發(fā)紺神志血?dú)夥治?/p>
氧分壓二氧化碳分壓
輕度不明顯輕度清楚6.6-9.3>6.6
中度明顯明顯正?；驘┰瓴话?.6-6.6>9.3
重度嚴(yán)重、三凹征顯著昏迷或半昏迷<4.6>12.0
(2)吸氧適應(yīng)證：pao2<6.6kpa(正常值10.6～13.3kpa)，應(yīng)給予吸氧。常見于呼吸系統(tǒng)疾患(哮喘、肺氣腫、氣胸等)、心功能不全(心衰，肺部充血導(dǎo)致呼吸困難)、中毒引起的呼吸困難、昏迷病人、及某些術(shù)后、大出血休克病人，分娩產(chǎn)程過長或胎心音異常等。
(二)氧氣筒和氧氣表的裝置
(1)氧氣筒：包含總開關(guān)和氣門。
(2)氧氣表：包括壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥。濕化瓶內(nèi)裝1/3或1/2冷開水，通氣管浸入水中。
(3)裝表法：吹塵，裝氧氣表，接好濕化瓶.檢查是否通暢、有無漏氣。
(三)吸氧法
(1)鼻導(dǎo)管法：單側(cè)鼻導(dǎo)管法因刺激鼻腔黏膜，長時(shí)間用會感覺不適。插管長度約為鼻尖至耳垂的2/3;雙側(cè)鼻導(dǎo)管法，插入鼻孔內(nèi)深約1cm，用松緊帶固定。
(2)鼻塞法：避免鼻導(dǎo)管對鼻腔黏膜的刺激，病人感覺舒適，適于長時(shí)間用氧。
(3)面罩法：影響病人進(jìn)食、飲水、談話等活動，適于張口呼吸及病情較重者。調(diào)節(jié)氧流量一般為6～8l/min。
(4)漏斗法：多用于嬰幼兒或氣管切開術(shù)后者。將漏斗置于距病人口鼻1～3cm處，用繃帶適當(dāng)固定，
(5)頭罩法：易于觀察病情，可及時(shí)調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度，適用于嬰幼兒。
(6)氧氣枕法：適用于家庭氧療、搶救危重病人或轉(zhuǎn)移病人途中。首次使用應(yīng)用水反復(fù)沖洗并揉搓，防止枕內(nèi)的粉塵吸入肺內(nèi)，引起肺炎或窒息。
(7)注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。搬運(yùn)氧氣筒時(shí)避免傾倒，勿撞擊;氧氣筒距火爐至少5米，暖氣1米;氧氣表及螺旋口上勿涂油。②使用時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量而后插管用;停用時(shí)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)氧氣開關(guān);中途改變流量時(shí)，先分離氧氣和吸氧管，調(diào)節(jié)后再接上。③用氧過程中可根據(jù)病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、呼吸方式等有無改善判斷療效。④氧氣筒內(nèi)壓力降至5kg/cm2時(shí)，應(yīng)更換氧氣筒，以防爆炸。⑤持續(xù)給氧，鼻導(dǎo)管每日更換2次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管，并及時(shí)清除鼻腔分泌物;鼻塞每日更換;面罩4～8小時(shí)更換。⑥未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。
(四)氧氣吸入的濃度及公式換算法
(1)氧氣吸入濃度：①<25%無治療價(jià)值。②>60%，持續(xù)超過1～2天，則會發(fā)生氧中毒，表現(xiàn)為：惡心、煩躁不安、面色蒼白、干咳、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難等。③缺氧和二氧化碳潴留并存者，應(yīng)給予低流量、低濃度持續(xù)吸氧。
(2)氧濃度和氧流量的換算法：吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(l/min)
例題：下述用氧方法正確的是
a.氧氣筒應(yīng)至少距火爐1米、暖氣5米
b.氧氣表及螺旋口上應(yīng)涂油潤滑
c.用氧時(shí)，先插入鼻導(dǎo)管再調(diào)節(jié)氧流量
d.停用氧時(shí)，先拔出鼻導(dǎo)管再關(guān)閉
（責(zé)任編輯：中大編輯）
