護(hù)士資格考試損傷、中毒病人知識(shí)點(diǎn)精講

為了幫助考生系統(tǒng)的復(fù)習(xí)2012年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試課程全面的了解護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試教材的相關(guān)重點(diǎn)，小編特編輯匯總了2012年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)資料，希望對(duì)您參加本次考試有所幫助!

五、護(hù)理措施

(一) 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則在于使病人盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場(chǎng)和進(jìn)行必要的急救;對(duì)于輕癥進(jìn)行妥善的創(chuàng)面處理，對(duì)于重癥做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備并及時(shí)轉(zhuǎn)送。

1.迅速脫離熱源

如火焰燒傷應(yīng)盡快滅火，脫去燃燒衣物，就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續(xù)向深部組織滲透?；ゾ日呖删徒妹薇换蛎焊采w，隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強(qiáng)力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可止痛，又可帶走余熱。酸、堿燒傷，即刻脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時(shí)間宜適當(dāng)延長。如系生石灰燒傷，可先去除石灰粉粒，再用清水長時(shí)間地沖洗，以避免石灰遇水產(chǎn)熱加重?fù)p傷。磷燒傷時(shí)立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時(shí)在水中拭去磷顆粒;不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，避免剩余磷繼續(xù)燃燒，創(chuàng)面忌用油質(zhì)敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。電擊傷時(shí)迅速使病人脫離電源，呼吸心跳停止者，立即行口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)蘇措施。

2.搶救生命 是急救的首要原則，要配合醫(yī)生首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性

氣胸等危急情況。對(duì)頭、頸部燒傷或疑有呼吸道燒傷時(shí)，應(yīng)備齊氧氣和氣管切開包等搶救物品，并保持口、鼻腔通暢。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生作氣管切開手術(shù)。持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)。

3.預(yù)防休克

穩(wěn)定病人情緒、鎮(zhèn)靜和止痛。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡。傷后應(yīng)盡早實(shí)施補(bǔ)液方案，盡量避免飲白開水。若病情平穩(wěn)，口渴者可口服淡鹽水。中度以上燒傷需轉(zhuǎn)運(yùn)者，須建立靜脈通道，必要時(shí)按醫(yī)囑快速靜脈輸入平衡鹽溶液1000~

1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持續(xù)輸液。

4.保護(hù)創(chuàng)面和保溫 暴露的體表和創(chuàng)面，應(yīng)立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹，協(xié)助病人調(diào)整體位，避免創(chuàng)面受壓。

5.盡快轉(zhuǎn)送

大面積燒傷早期應(yīng)避免長途轉(zhuǎn)運(yùn)，休克期最好就近抗休克或加作氣管切開，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運(yùn)。途中應(yīng)持續(xù)靜脈輸液，保持呼吸道通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中避免使用冬眠藥物和呼吸抑制劑。抬病人上下樓時(shí)，頭朝下方;用汽車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、

足在前的臥位，以防腦缺血。詳細(xì)記錄處理內(nèi)容，利于后續(xù)醫(yī)生的診治。

(二)靜脈輸液的護(hù)理

燒傷后2日內(nèi)，因創(chuàng)面大量滲出而致體液不足。液體療法是防治燒傷休克的主要措施。 首先應(yīng)建立通暢的靜脈輸液通道。

1.早期補(bǔ)液方案 我國常用的燒傷補(bǔ)液量計(jì)算公式:傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量按病人每千克體重每1%燒傷面積(ii ~ⅲ度)補(bǔ)液1.

5m1(小兒1.8時(shí)，嬰兒2ml)計(jì)算，即第一個(gè)24 小時(shí)補(bǔ)液量=體重(kg)

x燒傷面積(%)x1.5ml，另加每日生理需水量2000ml，即為補(bǔ)液總量。晶體和膠體溶液的比例一般為2: 1，特重度燒傷為1 :

1，即每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)充電解質(zhì)溶液和膠體溶液各0.75m1。傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的一半，日需量不變。第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量根據(jù)病情變化決定。

舉例:一燒傷面積60%、體重50kg病人，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為:60x 50x 1.5十2000 =6500ml，其中膠體液為: 60 x 50

x 0.5 = 1500ml，晶體液為: 60 x 50 x 1 = 3000時(shí)，水分為

2000m1。第二個(gè)24小時(shí)，膠體液減半為750ml，晶體液減半為1500ml，水分仍為2000m1o

2.液體的種類與安排 晶體液首選平衡鹽液，其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，

以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，也可用血漿代用品和全血，因度燒傷應(yīng)多輸新鮮血。生理日需量常用5%~10%葡萄糖液補(bǔ)充。因?yàn)闊齻蟮?個(gè)8小時(shí)內(nèi)滲液最快，應(yīng)在首個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入上述總量的1/2，其余在而后的16小時(shí)內(nèi)輸完。補(bǔ)液原則一般是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶液體交替輸人，尤其注意不能集中在一段時(shí)間內(nèi)輸人大量不含電解質(zhì)的液體，以免加重低鈉血癥。

3.觀察指標(biāo)

(1)尿量:如腎功能正常，尿量是判斷血容量是否充足的簡便而可靠的指標(biāo)，所以大面積燒傷病人補(bǔ)液時(shí)應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿進(jìn)行觀察。成人每小時(shí)尿量大于30ml，有血紅蛋白尿時(shí)要維持在50m1以上，但兒童、老年人、心血管疾病病人，輸液要適當(dāng)限量。

(2)其他指標(biāo):病人安靜，成人脈搏在100次/分(小兒140次/分)以下，心音強(qiáng)而有力，肢端溫暖，收縮壓在90mmhg以上，中心靜脈壓o.

59~1.18kpa(6~12cmh20)，說明血容量已 基本補(bǔ)足。

(三)創(chuàng)面護(hù)理

創(chuàng)面處理原則是保護(hù)創(chuàng)面，減輕損害和疼痛，防止感染和促進(jìn)愈合。

1.創(chuàng)面的早期處理

病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應(yīng)盡早進(jìn)行簡單性清創(chuàng)。清創(chuàng)順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部和會(huì)陰部順序進(jìn)行。剃凈創(chuàng)面附近的毛發(fā)、剪短指(趾)甲，擦凈創(chuàng)周皮膚。用滅菌水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面沾附物，使創(chuàng)面清潔。創(chuàng)面的完整水皰予以保留，只需抽去水皰液。已脫落的水皰皮予以去除。根據(jù)情況取暴露療法或包扎療法。ⅲ度焦痂保持干燥，外涂碘酊°°，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脫落再植皮。清創(chuàng)術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒素，必要時(shí)及時(shí)使用抗生素。

2.包扎療法的護(hù)理

適用于四肢i度、ⅱ度燒傷。采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法，目的是減輕創(chuàng)面疼痛，預(yù)防創(chuàng)面感染，同時(shí)一定的壓力可部分減少創(chuàng)面滲出、減輕創(chuàng)面水腫。方法是在清創(chuàng)后的創(chuàng)面先放一層油質(zhì)紗布，外面覆蓋數(shù)層紗布、棉墊，其厚度以不被滲液浸透為度，再予以適當(dāng)壓力包扎。創(chuàng)面包扎后，每日檢查有無松脫、臭味或疼痛，注意肢端末梢循環(huán)情況，敷料浸濕后及時(shí)更換，以防感染;肢體包扎后應(yīng)注意抬高患肢，保持關(guān)節(jié)各部位的功能位。一般可在傷后5日更換敷料。如創(chuàng)面滲出多、有惡臭，且伴有高熱、創(chuàng)面跳痛，需及時(shí)換藥檢查創(chuàng)面。

3.暴露療法的護(hù)理 適用于ⅲ度燒傷、特殊部位(頭面部、頸部或會(huì)陰部)及特殊感染(如銅綠假單胞菌、真菌)的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。

暴露療法的病房應(yīng)具備以下條件:室內(nèi)清潔，有必要的消毒和隔離條件;室溫控制在28~32°c，濕度70%左右;便于搶救治療。創(chuàng)面暴露便于觀察，隨時(shí)用滅菌敷料吸凈創(chuàng)面滲液;保護(hù)創(chuàng)面，適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷，用翻身床或定時(shí)翻身，防止創(chuàng)面因受壓而加深。注意創(chuàng)面不宜用甲紫或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察，也不宜輕易用抗生素類，以免引起細(xì)菌耐藥。

翻身床是燒傷病房治療大面積燒傷的設(shè)備，使用前向病人說明使用翻身床的意義、方法和安全性，消除病人的恐懼和疑慮。認(rèn)真檢查各部件，確保操作安全。一般渡過休克期后開始翻身俯臥，首次俯臥者，應(yīng)注意防止窒息，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難，立即翻身仰臥。俯臥時(shí)間逐漸由

30分鐘延長至4~6小時(shí)。翻身時(shí)兩人共同配合，旋緊螺絲，上好安全帶，嚴(yán)防病人滑出;骨突出處墊好棉墊，防止壓瘡形成?；杳?、休克、心肺功能不全及應(yīng)用冬眠藥物者忌用翻身床。

4.去痂、植皮護(hù)理

深度燒傷創(chuàng)面愈合慢或難以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障礙。因此，ⅲ度燒傷創(chuàng)面應(yīng)早期采取切痂、削痂并植皮，做好植皮手術(shù)前后的護(hù)理。

5.感染創(chuàng)面的處理 及時(shí)清除服液及壞死組織，采用濕敷、半暴露(薄層藥液紗布覆蓋)、

浸浴療法清潔創(chuàng)面。根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥物。已成痂的保持干燥，待感染基本控制，肉芽組織生長良好，及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。

6.特殊部位燒傷護(hù)理

(1)吸人性損傷:①床旁備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管鏡等。②保持呼吸道通

暢，如氣管切開者，做好氣管造口護(hù)理。③及時(shí)吸氧。④密切觀察，并積極預(yù)防肺部感染。

(2)頭頸部燒傷:多采用暴露療法，安置病人取半臥位，觀察有無呼吸道燒傷，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。做好五官護(hù)理，如及時(shí)用棉簽拭去眼、鼻、耳分泌物，保持清潔干燥;雙眼使用抗生素眼藥水或眼藥膏，避免角膜干燥而發(fā)生潰瘍;耳廓?jiǎng)?chuàng)面應(yīng)防止受壓?？谇粍?chuàng)面用濕紗布覆蓋，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜潰瘍及感染。

(3)會(huì)陰部燒傷:保持局部干燥，將大腿外展、使創(chuàng)面暴露;避免大小便污染，便后使用生理 鹽水清洗旺門、會(huì)陰部，注意保持創(chuàng)面周圍的清潔。

(四)防治感染的護(hù)理

1.一般護(hù)理

做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保護(hù)骨隆突處，暴露的創(chuàng)面盡可能避免受壓，使用燒傷專用翻身床或氣墊床，同時(shí)確保操作安全。并做好疼痛病人的對(duì)癥處理。

2.密切觀察病情變化

密切觀察生命體征、意識(shí)變化、胃腸道癥狀，注意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)。同時(shí)觀察創(chuàng)面局部變化，如果創(chuàng)面水腫、滲出液增多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗，創(chuàng)緣出現(xiàn)水腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長，原來干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)等都是感染的現(xiàn)象。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面。

3.合理應(yīng)用抗生素 做好創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)，合理選用抗生素，須同時(shí)防治不良反應(yīng)及二重感染的發(fā)生。

4.加強(qiáng)營養(yǎng)，維護(hù)器官功能

燒傷后病人丟失蛋白質(zhì)較多，消

（責(zé)任編輯：中大編輯）