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生命體征的評(píng)估

【考點(diǎn)】

考點(diǎn)：體溫的評(píng)估及護(hù)理

1. 體溫的生理性變化(★)

(1)年齡：新生兒因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞尚未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng);兒童體溫可略高于成人;老年人體溫偏低。

(2)性別：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。

(3)晝夜時(shí)間：一般清晨2～6時(shí)體溫最低，下午2～ 8時(shí)體溫最高，變化范圍約在0.5～1℃之間。

(4)其他：情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫升高。而安靜、睡眠等可使體溫下降。

2.發(fā)熱的臨床過(guò)程(★★★)

(1)體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。病人表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無(wú)汗、寒戰(zhàn)。

(2)高熱持續(xù)期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡。病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸深快、脈搏加快、尿量減少。

(3)退熱期：特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常的調(diào)節(jié)水平。此期病人表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度降低。體溫下降時(shí)，易出現(xiàn)虛脫貨休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等。

總結(jié)提示：考生如能聯(lián)系實(shí)際發(fā)熱的經(jīng)歷就不難理解和記憶發(fā)熱的過(guò)程和表現(xiàn)。生活中發(fā)熱的過(guò)程是：畏寒、寒戰(zhàn)(全身發(fā)抖，需增加蓋被)→全身發(fā)燙、皮膚潮紅→出一身虛汗，燒退。其機(jī)制是：體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致散熱減少，外周血管收縮，血流量減少，病人畏寒、寒戰(zhàn);高熱持續(xù)期，產(chǎn)熱和散熱維持在較高水平，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，血流量增多，熱量增加，病人出現(xiàn)面色潮紅，皮膚灼熱;退熱期，散熱大于產(chǎn)熱，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，大量出汗，帶走熱量，體溫隨之下降。

3.熱型

(1)稽留熱(★★★)：體溫持續(xù)升高達(dá)39.0～40.0℃ 左右，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1.0℃。常見(jiàn)于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

(2)弛張熱(★★★)：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)體溫差在1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見(jiàn)于敗血癥等。

(3)間歇熱(★★)高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾等。

4.高熱病人應(yīng)給予：流質(zhì)飲食(★)。

5.測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)(★★)

(1)根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難、不能合作的病人，不宜測(cè)口腔溫;②凡消瘦不能加緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測(cè)溫發(fā)。③凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉及心肌梗死的病人不宜使用直腸測(cè)溫法。

(2)病人進(jìn)食、飲水或進(jìn)行蒸氣吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測(cè)量口腔溫度。

(3)測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬碎體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道的黏膜;口服蛋清或牛奶以延續(xù)汞的吸收。

(4)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。

(5)如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測(cè)量。

考點(diǎn)：脈搏的評(píng)估及護(hù)理

1.速脈(★)：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過(guò)100次/分，稱為速脈。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。

2.緩脈(★)：在安靜狀態(tài)下,成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

總結(jié)提示：顱內(nèi)壓增高患者 生命體征的特點(diǎn)是“兩慢一快”，即心率慢、呼吸慢、血壓高。

3.間歇脈(★★★)：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)。多見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒等病人。

4.脈搏短絀(絀脈)(★★★)：是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率，常見(jiàn)于心房纖顫病人。

5.洪脈(★)：當(dāng)心排血量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等病人。

6.絲脈(★)：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排血量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。常見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克等病人。

7.測(cè)量脈搏首選的部位為：橈動(dòng)脈(★★)。

8.脈搏短絀的測(cè)量(★★★)：由兩名護(hù)士同事測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”、“停”口令，兩人同時(shí)開(kāi)始，測(cè)1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

考點(diǎn)：呼吸的評(píng)估及護(hù)理

1.潮式呼吸(★★)：又稱陳-施呼吸，特點(diǎn)表現(xiàn)為開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒之后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。

2.間斷呼吸(★)：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔一定時(shí)間，長(zhǎng)短不同，隨后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭的病人。

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