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 第二節(jié)個案工作的主要模式

個案工作的理論模式是指導社工開展個案服務的理論依據(jù)，個案工作的理論模式受心理學理論的影響較深，分為傳統(tǒng)的以"實證主義"哲學為基礎(chǔ)的理論模式和建立在批判傳統(tǒng)實證主義為基礎(chǔ)的后現(xiàn)代主義理論模式。其中，心理社會治療模式、人本治療模式、行為治療模式被稱為個案工作三大傳統(tǒng)治療模式。

一、心理社會治療模式的內(nèi)容及特點

（一）歷史淵源

心理與社會治療模式是傳統(tǒng)的治療模式之一。最早由瑪麗·里士滿在《社會診斷》一書中提出，但當時并沒有一個系統(tǒng)的理論架構(gòu)，1928年，瑪麗杰瑞特在心理雜志上發(fā)表了題為"精神病理社會工作"的文章，她對《社會診斷》一書中所涉及的個案進行了分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其中至少有50%以上的個案顯示案主具有精神癥狀方面的問題，因此，她預言個案工作將朝心理學方向發(fā)展。

1930年，美國史密斯學院的漢金斯首次提出了"心理社會"的概念。

1937年，美國哥倫比亞大學的戈登·漢密爾頓在"社會工作基本概念"一文中，首次系統(tǒng)地闡述了這個學派的觀點。標志著心理社會治療模式的正式成立。

60年代，霍麗斯的《個案工作心理社會治療法》是該學派的代表作。

（二）理論來源

1、首先受到精神分析理論的影響。弗洛伊德創(chuàng)立。弗洛伊德認為人的心理結(jié)構(gòu)包括意識、前意識和無意識三個系統(tǒng)構(gòu)成。

（1）人的心理結(jié)構(gòu)

意識處于人的心理結(jié)構(gòu)的表層，所有的知覺，包括日常所說的感受和感情，一開始都是意識的。

無意識是人的心理結(jié)構(gòu)中最深層次的一個領(lǐng)域，是人的本能欲望及與此相關(guān)的情感意向的儲存器。無意識系統(tǒng)中的本能沖動是人類精神中最原始的因素，遵循"快樂原則"。包括被壓抑的、無從覺知的原始本能沖動和性欲。潛意識是人類活動的內(nèi)驅(qū)力，心理深層的基礎(chǔ)，精神分析的核心。

意識、無意識和前意識的關(guān)系可用三層樓房進行比喻：三層樓房，三樓住著理智有教養(yǎng)的意識；二層住著安分懂禮的潛意識，一樓住著粗野任性的無意識，二樓的居民可以隨時到樓上去拜訪，同時，他又有責任守住樓梯口，不讓樓下的粗人沖到三樓去打擾意識的正常生活。如果沖破了阻礙，則會導致行為上的問題。

（2）人格理論

相對應于人的心理結(jié)構(gòu)的無意識、意識、潛意識三個層次，個體的人格可以劃分為本我、自我和超我三個領(lǐng)域。

本我，相對于無意識層面，是人格的基礎(chǔ)部分。唯一目的在于追求本能需要的滿足，如性欲、食欲、求生欲等，它只是原始的非理性的沖動，沒有理智可言。

自我相對于經(jīng)驗的、理性的意識系統(tǒng)。自我的活動包括記憶、知覺、情緒、思考等，作用是為本我提供外界消息，幫助本我從外部世界獲得本能需要的滿足，同時避免由于盲從而遭致危險。自我遵從現(xiàn)實原則。代表理性。但自我受本我的支配。弗洛伊德將自我和本我比喻為騎手與馬的關(guān)系。（自我是馬，本我是騎手）

超我包括良心、道德、理想、社會感情這些任性中的高級本性，是社會力量的代表。超我是社會的道德規(guī)范、行為準則等在個體人格中的反應，是理想中的我。

精神分析理論認為，只有保持自我、本我和超我相互作用的平衡，才能使人格健康成長。其中，自我受本我的支配，同時也被嚴厲的超我所監(jiān)視，受到外界的挫折，因此，人們會經(jīng)常感嘆生活的不易。自我如果不能抵抗前三者的壓力，則會產(chǎn)生焦慮。焦慮是由本我、自我和超我的沖突所導致的。

2、"人在情境中"的理論（person-in-situation）

認為個案工作是關(guān)于人的工作，人不是完全獨立自存的個體，研究一個人，必須將其放到他所處的環(huán)境中進行，即他的家庭、學校、工作場所等。應該注重研究案主的環(huán)境和社會環(huán)境間各要素的關(guān)系，即人在情境。人受到環(huán)境壓力和人們彼此沖突的影響和困擾，因此要用系統(tǒng)的方法去分析情境中人們的行動。

此理論認為案主的困擾來源三方面:

（1）兒童時期沒能滿足的欲望與需求一直帶到了成年期,從而導致了在環(huán)境中的不合理要求，如家庭暴力下長大的小孩，長大后會尋求關(guān)愛。

（2）來自環(huán)境的壓力。貧困的母親由于生活壓力打罵孩子。

（3）自我和超我受到損害。過渡被母親溺愛的孩子長大后不能正確處理與異性的關(guān)系。

除此之外，還包括溝通理論和社會角色理論。

（三）基本假設(shè)和原則

1、基本假設(shè)

（1）對人的成長發(fā)展的假設(shè)。個人的成長受生理的、心理的及社會的三方面因素的影響。三個因素彼此相互影響，案主所面對的困難，是案主本人同時受內(nèi)在的生理、心理因素和外在社會因素影響的結(jié)果。

（2）對服務對象問題的假設(shè)。服務對象的問題與服務對象感受的壓力有關(guān)，個人早年的沒有得到滿足的欲望或情緒需要或沖突，仍藏在個人的無意識中。當社會壓力過大，個體應付外界環(huán)境的理性處理能力和對自己情緒的控制能力欠佳時，早年的問題會引起偏激的反應。

（3）對人際溝通的假設(shè)。個人與他人的互動中，溝通是不可缺少的媒介物，了解按住溝通的能力和技術(shù)有助于理解案主的問題以及做出正確的診斷。

（4）對人的價值的假設(shè)。每個人都是有價值的、有待發(fā)展和潛力的個體。人類的行為不僅可以被了解，而且可以用預測的方法來加以影響和改變。

（四）實施程序（即特點要點）

包括研究、診斷和治療三個階段。

1、心理社會研究

第一步：開始接觸（包括初次會談、建立關(guān)系和簽訂服務協(xié)議）

第二步：收集資料，以人在情境中唯一局全面收集與案主相關(guān)的心理、社會等各方面的資料，包括案主對自己問題的看法，是否嘗試處理過這些問題，追溯案主的童年及成長過程中的經(jīng)歷、價值觀念和如何看待自己。

第三步：了解案主各種意識和無意識狀態(tài)下的滿足和不滿足感受。其關(guān)心的重點應該放在意識層面而不是無意識層面。

第四步：協(xié)助案主自我發(fā)現(xiàn)。讓其了解自身的問題和原因所在。

第五步：綜合資料，確定下一步方案

2、診斷

是指除了對案主進行社會因素的分析外，進一步以精神分析理論來診斷案主的人格或心理問題，并針對案主的受助意愿，接受服務的能力進行預估。

診斷的類型包括動態(tài)診斷、緣由診斷和分類診斷：

（1）動態(tài)診斷-對案主的人格的各部分之間的互動關(guān)系進行評估

（2）緣由診斷-對案主困擾產(chǎn)生、變化的過程進行分析。

（3）分類診斷-對案主問題的生理、心理和社會三個方面的影響因素進行判斷。

3、治療

目標：

（1）減低案主的焦慮和不安

（2）減低"人在情境中"系統(tǒng)的功能失調(diào)。

（3）增強案主的自我適應能力和人在情境中系統(tǒng)地功能。

（4）開發(fā)案主的潛在能力。

（5）改善案主的環(huán)境和人際交往關(guān)系，促進案主個人的全面成長與發(fā)展。

（五）治療技巧

霍利斯將治療技巧分為直接治療和間接治療兩種。

直接治療是指工作者與案主二者之間的溝通、研究和治療的過程。

間接治療是指工作者針對案主所處的環(huán)境所展開的治療。包括案主有關(guān)的人和機構(gòu)。

1、直接治療的技巧

（1）非反映溝通技巧：支持（首先減輕案主的不安和焦慮、其次保證，肯定案主的行為，另可以通過實物資助的方式表示你的支持）

直接影響：工作者運用直接或間接的方式表示自己的態(tài)度和立場，以推動或勸阻案主的某些行為。尊重案主的自決。方法包括：

用點頭或表示重視的姿態(tài)去鼓勵案主實踐一些他本來已有的想法或已經(jīng)作過準備的行動。

例：

案主：我對我的工作不滿意，想換個工作，但是怕?lián)Q了后會更不好，就是拿不定主意。

工作者：這個想法不錯呀，可以試一試。

（2）提供可能的解決途徑，讓案主自己選擇。

例：

案主：雖然很努力，可是我的英語成績一直不好。

工作者：你能考進這個學校，說明你的學習能力是很不錯的，你有沒有試著改變一下你的學習方法或者向別人學一點更好的經(jīng)驗呢?

（3）忠告，表明自己確切的立場或態(tài)度。

例：

案主：我兒子迷上了打游戲，總是逃學去玩。

工作者：放任孩子不管對孩子的成長是不利的，我認為你可以抽點時間和老師溝通一下，看看有什么好的辦法。

還有很多其他的方法，如堅持、實際干預等。

探索-描述-宣泄：探索、描述是指工作者用點頭、微笑、沉默、了解的神情或語言來表達對案主描述的傾聽，同時鼓勵案主表達內(nèi)心的感受。宣泄是指工作者協(xié)助案主毫無阻礙地表達他的負面情緒，包括：憤怒和憎恨；悲傷；內(nèi)疚感；焦慮。

2、反映性溝通技巧

運用評語、提問和解釋等技巧探討案主的處境和心態(tài)的過程。鼓勵案主運用自己的思考去尋找解決問題的方法。這是與其它治療方法的主要差異點。

（1）人在情境中的反映性溝通：協(xié)助案主了解其現(xiàn)狀，了解案主自己的反應。

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（責任編輯：xy）

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