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(四)出血性腦卒中急性期治療

1.一般治療

(1)臥床休息

(2)保持呼吸道通暢

(3)鼻飼

(4)預(yù)防感染 對(duì)昏迷者酌情應(yīng)用抗生素。

2.藥物治療

(1)降低顱內(nèi)壓應(yīng)用高滲脫水劑，可應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴。可酌情選用呋塞米、人血白蛋白。

(2)調(diào)控血壓 使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)可不必應(yīng)用抗高血壓藥，先脫水降低顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時(shí)再應(yīng)用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過(guò)大，否則可造成腦低灌注。

(3)止血巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。

(4)保護(hù)腦組織可參照缺血性腦卒中所應(yīng)用的藥物。

(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療

(1)當(dāng)發(fā)生TIA時(shí)，對(duì)高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服

(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達(dá)莫緩釋劑

(3)對(duì)高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥

(4)對(duì)頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。

(5)對(duì)TIA的二級(jí)預(yù)防，建議應(yīng)用阿司匹林75～150mg/d，對(duì)有中度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)者，建議應(yīng)用低劑量阿司匹林50～100mg/d

五、治療腦卒中藥的合理應(yīng)用

1•抗血小板藥應(yīng)用時(shí)注意：①噻氯匹定對(duì)過(guò)敏者禁用，血液病和出血時(shí)間延長(zhǎng)的出血性疾患、白細(xì)胞減少、血小板和粒細(xì)胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對(duì)腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用，有血液病史者禁用，活動(dòng)性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時(shí)，對(duì)血小板的抑制作用增強(qiáng)，但不良反應(yīng)比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無(wú)關(guān)，術(shù)前1周停用本品

2•華法林

口服真正起作用至少需3日對(duì)維持量的足夠與否需觀察5～7日增加初始劑量并不能加速起效，反導(dǎo)致高凝狀態(tài)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)一般為2～3，在治療初始階段應(yīng)每日監(jiān)測(cè)在治療開始的6～12周內(nèi)出血的發(fā)生率最高

3•華法林的合理使用

華法林初始劑量目前國(guó)內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時(shí)給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)2日后停用肝素。對(duì)華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林口服吸收、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)來(lái)保證治療的安全性和有效性。

4•華法林引起高危出血傾向 INR>5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加 將INR在24小時(shí)內(nèi)降至正常，可給予維生素K1口服 當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物應(yīng)注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗

5.使用溶栓酶過(guò)程中應(yīng)作血象監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間(cT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活的全血凝固時(shí)間等指標(biāo)

6.近期有嚴(yán)重出血、出血性疾病和出血傾向、手術(shù)、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者禁用。

7.鏈激酶,可引起過(guò)敏反應(yīng)。為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內(nèi)應(yīng)避免重復(fù)應(yīng)用。

8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應(yīng)予恢復(fù)正常，讓患者平臥，足端床頭應(yīng)抬高以保證必要的腦血灌注流量。

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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