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非甾體抗炎藥

1.濫用的危害

(1)胃腸道損害：非甾體抗炎藥(NSAID)使用十分廣泛，濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重。①NSAID中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡羅昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴(yán)重者可致穿孔;②不能耐受NSAID或大劑量使用NSAID者，年老，有胃腸出血史、潰瘍史，或同時使用糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥，均是造成胃腸道損害的危險因素。

(2)腎損害：① NSAID引起腎功能不全的發(fā)生率僅次于氨基糖苷類抗生素;②布洛芬、萘普生可致腎病綜合征;③酮洛芬可致膜性腎病;④吲哚美辛可致腎衰和水腫;⑤引起腎損害的危險因素有：大劑量長期使用NSAID或復(fù)方NSAID，年老伴心、腎、肝等并發(fā)癥，使用利尿藥者。

(3)肝損害：①大多數(shù)NSAID均可導(dǎo)致肝損害;②長期大劑量使用對乙酰氨基酚可致嚴(yán)重肝臟損害，尤以肝壞死多見;③大劑量使用保泰松可致肝損害，產(chǎn)生黃疸、肝炎;④特異質(zhì)患者使用水楊酸類可致肝損害。

(4)心腦血管意外：選擇性COX一2抑制劑羅非昔布在臨床試驗中觀察到連續(xù)服用18個月時出現(xiàn)心腦血管事件 (心肌梗死、腦卒中、猝死) 明顯高于對照組。不過醫(yī)藥界對心血管的嚴(yán)重不良事件是否可能屬本類藥物的不良反應(yīng)還有較大爭議。

(5)其他不良反應(yīng)：多數(shù)NSAID可抑制血小板聚集，使出血時間延長。阿司匹林、氨基比林、對氨基水楊酸可致粒細(xì)胞減少;阿司匹林、氨基比林、美洛昔康等可引起蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎等皮膚損害;多數(shù)NSAID可引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;布洛芬、舒林酸偶可致無菌性腦膜炎。

2.用藥原則

(1)發(fā)熱：治療高熱應(yīng)先采用物理降溫，無效時再考慮選用解熱藥。當(dāng)遇到發(fā)熱而未明確原因時，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發(fā)熱原因并進(jìn)行治療的同時，再根據(jù)下列指征選用解熱藥：

①發(fā)熱39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。

②發(fā)熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識障礙，嚴(yán)重影響患者休息及疾病恢復(fù)時。

③持續(xù)高熱，已引起心肺功能異常，或患者對高熱難以耐受時。

④某些疾病治療中，長期伴有發(fā)熱而不能自行減退時，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)熱等。

(2)疼痛：對于疼痛應(yīng)找出原因后再采用藥物止痛。解熱鎮(zhèn)痛藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對于頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、中等程度的術(shù)后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛等無效。

(3)炎癥：本類藥物的抗炎作用適用于治療風(fēng)濕性、類風(fēng)濕疾病，某些藥物也用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及痛風(fēng)和其他非感染慢性炎癥。

非甾體抗炎藥雖然作為風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病的首選，但因不能改變病程而常需合用能夠改變病情的二線藥物，包括抗瘧原蟲藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等。糖皮質(zhì)激素作為治療本類疾病的三線藥物，易引起多種不良反應(yīng)，只有當(dāng)伴有嚴(yán)重的血管炎、多臟器損害、持續(xù)高熱以及嚴(yán)重貧血等指征，或使用非甾體抗炎藥及二線藥物無效時，才考慮選用。

關(guān)節(jié)炎的病因各異，治療用藥也不同。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)首選促尿酸排泄藥，感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)先用抗菌藥物治療感染。

3.合理使用

(1)選擇性COX一2抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統(tǒng)NSAID相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，但應(yīng)使用最低的有效劑量，療程不宜過長。有心肌梗死史或腦卒中史者禁用。

(2)無論使用何種NSAID，劑量都應(yīng)個體化;只有在一種NSAID足量使用1～2周后無效才更改為另一種。

(3)避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。不過應(yīng)當(dāng)注意的是，在服用塞來昔布時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃腸道不良反應(yīng)。

(4)老年人宜選用血漿半衰期短的NSAID藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性 COX一2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAID雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，故必須與緩解疾病的抗風(fēng)濕藥(DMARD)如柳氮磺吡啶聯(lián)合應(yīng)用。

(5)堅持階梯式增加用藥量直至達(dá)到最好療效和階梯式漸次減少用量。

(6)宜餐中服藥。

(7)如口服胃腸不能耐受，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌內(nèi)注射，一般選擇栓劑塞肛;胃部不能耐受時，亦可選用腸溶劑型。

(8)長期應(yīng)用本類藥物的患者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，肝、腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。

(9)阿司匹林、吲哚美辛等易透過胎盤屏障，誘發(fā)畸胎，故孕婦應(yīng)禁用。

(10)特異體質(zhì)者可引起皮疹、哮喘等過敏反應(yīng)，以哮喘最多見，因此，哮喘患者禁用。

(11)盡量避免使用或慎用含氨基比林的復(fù)方制劑。

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