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(二)治療原則

①高危及很高?；颊撸簾o(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療;②中?；颊撸合扔^察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療;③低?；颊撸河^察，然后決定是否藥物治療

全面治療方案包括

①監(jiān)測(cè)患者的血壓和各種危險(xiǎn)因素;②藥物治療，降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況;③改善生活方式

(三)非藥物治療

(四)高血壓的藥物治療

1.抗高血壓藥物治療原則

采用較小的有效劑量

每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)

用低劑量單品種治療療效不滿意的可以采用兩種或多種抗高血壓藥聯(lián)合治療

高血壓患者需要長(zhǎng)期降壓治療

2.抗高血壓藥的分類

當(dāng)前常用于抗高血壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素1I受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(亦稱鈣拮抗劑，CCB)。

抗高血壓藥的合理應(yīng)用

七、抗高血壓藥的合理應(yīng)用

1.明確最佳的首選藥治療

五類主要抗高血壓藥，即利尿劑、B受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。

A.福辛普利B.利血平 C.尼索地平D.氫氯噻嗪E.特拉唑嗪

對(duì)患高血壓且駕車、高空作業(yè)者不宜選用

對(duì)患高血壓合并前列腺增生者宜選用

對(duì)患高血壓合并痛風(fēng)者不宜選用

答案：C、E、D 07

下列情況不宜選用的抗高血壓藥

A. 哌唑嗪B.非二氫吡啶類鈣拮抗劑

C. ACEID.利尿劑

E.β一受體阻滯劑

1.伴雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄C

2.I型糖尿病，反復(fù)低血糖發(fā)作E

3.充血性心衰B

2.抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

大多數(shù)高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上抗高血壓藥。

在合并用藥時(shí)，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數(shù)不宜過(guò)多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。合理的配方還要考慮到各藥作用時(shí)間的一致性，配比成分的劑量比。

臨床藥物合用參考：①利尿藥和β受體阻斷劑;②利尿藥和ACEI或ARB;③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和B受體阻斷劑;④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB;⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑;⑥α受體阻斷劑和B受體阻斷劑。必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動(dòng)劑、咪噠唑啉受體激動(dòng)劑，以及ACEI與ARB。

3.注意劑量個(gè)體化

對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開(kāi)始給小劑量藥物，經(jīng)1個(gè)月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量;如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測(cè)量應(yīng)在每天的同一時(shí)間，對(duì)重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時(shí)除患者主觀感受外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無(wú)藥品不良反應(yīng)。長(zhǎng)期穩(wěn)定，達(dá)1年以上，可考慮減量

4. 給藥方案要科學(xué)

藥物治療時(shí)初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時(shí)使藥品不良反應(yīng)降至最小，如降壓療效不滿意，可漸增劑量而獲得最佳療效。另用藥要依從生物鐘規(guī)律，血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓，一日僅服1次的長(zhǎng)效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時(shí)為最佳服用時(shí)間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。

5.關(guān)注特殊人群和其他人員的降壓治療

(1)老年人應(yīng)逐步降低血壓，建義老年人收縮壓目標(biāo)為150mmHg

(2)妊娠高血壓常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪。常用緩慢降壓的藥物有氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。在選用藥物時(shí)還應(yīng)注意，長(zhǎng)期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。

(3)兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦不宜用于兒童;賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。

(4)司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用尼索地平;ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機(jī)、機(jī)械操作、高空作業(yè)者的注意力，應(yīng)注意服藥與工作的間隔時(shí)間。另術(shù)前24小時(shí)最好停藥。

(5)部分抗高血壓藥對(duì)男性性功能的影響利血平、氫氯噻嗪、可樂(lè)定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發(fā)生陽(yáng)痿;胍乙啶可抑制男性射精;甲基多巴長(zhǎng)期服用可致男性乳房增大;利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽(yáng)痿、性欲減退，提示男性患者盡量避免服用。

(6)腦血管病現(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長(zhǎng)期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。

(7)冠心痛穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻斷劑或長(zhǎng)效CCB或ACEI;急性冠脈綜合征時(shí)選用B受體阻斷劑和ACEI;心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑。

(8)高血壓合并心力衰竭癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和B受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應(yīng)證(如心房顫動(dòng)伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時(shí)不應(yīng)使用洋地黃。

癥狀較重的將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。高血壓所致的急性左心衰竭或肺水腫，使用靜脈血管擴(kuò)張劑往往能達(dá)到滿意的效果。

(9)高血壓合并糖尿病

藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。

利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級(jí)藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿藥和β受體阻斷劑宜小劑量使用。

(10)慢性腎病首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿藥、B受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。

(11)高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓危象常用抗高血壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾

A. 哌唑嗪 B. 非二氫吡啶類鈣拮抗劑C.ACEI類和ARB

D. 利尿劑E. β-受體阻滯劑

高血壓合并糖尿病首選C

高血壓合并慢性腎病首選C

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