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2018中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)外科考點(diǎn)復(fù)習(xí)：周?chē)芗膊?/p>
股 腫
股腫的含義與特點(diǎn)
股腫的含義
股腫是指血液在深靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固，而引起靜脈阻塞、血液回流障礙的疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的血栓性深靜脈炎。
股腫的發(fā)病特點(diǎn)
肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀，好發(fā)于下肢髂股靜脈和股腘靜脈，可并發(fā)肺栓塞和肺梗塞而危及生命。
股腫的病因病機(jī)
本病的病因主要是因?yàn)閯?chuàng)傷或產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床，以致肢體氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營(yíng)血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，而發(fā)本病。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血流滯緩、靜脈管壁結(jié)構(gòu)改變和血液成分變化是靜脈血栓形成的三大因素。而外傷、手術(shù)、分娩、腫瘤等可直接誘發(fā)本病。
股腫的診斷
臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為肢體水腫、疼痛、淺靜脈曲張三大主證，疾病后期還可伴有小腿色素沉著、皮炎、臁瘡等。由于阻塞的靜脈部位不同，臨床表現(xiàn)不一。
小腿深靜脈血栓形成 肢體疼痛是其最主要的臨床癥狀之一。腫脹較局限，以踝及小腿部為主，行走時(shí)加重，休息或平臥后減輕。
髂股靜脈血栓形成 突然性、廣泛性、單側(cè)下肢粗腫是本病的臨床特征。一般患肢的周徑可較健側(cè)增粗5～8cm。疼痛性質(zhì)為脹痛，部位可為全下肢，以患肢的髂窩、股三角區(qū)疼痛明顯，甚至可連及同側(cè)腰背部或會(huì)陰部。疾病初期主要是表淺靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，后期可在患肢側(cè)的下腹部、髖部、會(huì)陰部都見(jiàn)到曲張的靜脈。
混合性深靜脈血栓形成 是指血栓起源于小腿肌肉內(nèi)的腓腸靜脈叢，順行性生長(zhǎng)、蔓延擴(kuò)展至整個(gè)下肢靜脈主干，或由原發(fā)性髂股靜脈血栓形成逆行擴(kuò)展到整個(gè)下肢靜脈者。臨床上此被稱為混合型。其臨床表現(xiàn)兼具小腿深靜脈和髂股靜脈血栓形成的特點(diǎn)。
深靜脈血栓形成后遺癥 是指深靜脈血栓形成后期，由于血液回流障礙或血栓機(jī)化再通后，靜脈瓣膜被破壞，血液倒流，回流不暢，引起的肢體遠(yuǎn)端靜脈高壓、瘀血而產(chǎn)生的肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等臨床表現(xiàn)。
實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查
放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、核素靜脈造影、多普勒血流和體積描記儀檢查，為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血液回流和供血狀況。靜脈造影能使靜脈直接顯影，可判斷有無(wú)血栓及其范圍、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況，不僅有助于明確診斷，亦有助于直接觀察治療效果。
股腫的辨證論治 2011 2012
辨證論治
內(nèi)治
濕熱下注證
證候：發(fā)病較急，表現(xiàn)為下肢粗腫，局部發(fā)熱、發(fā)紅，疼痛，活動(dòng)受限，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱利濕，活血化瘀。
代表方：四妙勇安湯加味。
血脈瘀阻證
證候：下肢腫脹，皮色紫暗，固定性壓痛，肢體青筋怒張，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白，脈弦。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
代表方：活血通脈湯加減。
氣虛濕阻證
證候：表現(xiàn)為下肢腫脹日久，朝輕暮重，活動(dòng)后加重，休息抬高下肢后減輕，皮色略暗，青筋迂曲;倦怠乏力;舌淡邊有齒印，苔薄白，脈沉。
治法：益氣健脾，祛濕通絡(luò)。
代表方：參苓白術(shù)散加味。
外治
急性期可用芒硝加冰片外敷：方法是芒硝500g、冰片5g共研成粉狀，混合后裝入紗布袋中，敷于患肢小腿肚及小腿內(nèi)側(cè)，待芒硝結(jié)塊干結(jié)時(shí)，重新更換，發(fā)病后連用數(shù)日，可減輕患肢疼痛等癥狀。
慢性期可用中藥煎湯趁熱外洗患肢，可選用活血止痛散每日1次，每次30～60分鐘。
其他療法
西醫(yī)治療深靜脈血栓形成主張?jiān)缙?72小時(shí)內(nèi))手術(shù)取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降黏、擴(kuò)血管等療法。對(duì)于發(fā)生了急性肺栓塞和疼痛性股白腫、股青腫應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法積極救治。另外，植入下腔靜脈濾器作為防止發(fā)生肺栓塞也是近年來(lái)常用的方法之一。
血栓性淺靜脈炎
血栓性淺靜脈炎的病因病機(jī)
病因
本病多由濕熱蘊(yùn)結(jié)，寒濕凝滯，痰濁瘀阻，脾虛失運(yùn)，外傷血脈等因素致使氣血運(yùn)行不暢，留滯脈中而發(fā)病。
病機(jī)
本病外由濕邪為患，與熱而蘊(yùn)結(jié)，與寒而凝滯，與內(nèi)濕相合，困脾而生痰，是病之標(biāo);經(jīng)脈受損，氣血不暢，絡(luò)道瘀阻，為病之本。
血栓性淺靜脈炎的臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)類型
臨床表現(xiàn)
發(fā)病多見(jiàn)筋瘤后期，部位則以四肢多見(jiàn)(尤其多見(jiàn)于下肢)，次為胸腹壁等處。
初期(急性期) 在淺層脈絡(luò)、(靜脈)徑路上出現(xiàn)條索狀柱，患處疼痛，皮膚發(fā)紅，觸之較硬，捫之發(fā)熱，按壓疼痛明顯，肢體沉重。一般無(wú)全身癥狀。
后期(慢性期) 患處遺有一條索狀物，其色黃褐，按之如弓弦，可有按壓疼痛，或結(jié)節(jié)破潰形成臁瘡。
常見(jiàn)類型
四肢血栓性淺靜脈炎 臨床為最常見(jiàn)，下肢多于上肢。臨床主要是累及一條淺靜脈，沿著發(fā)病的靜脈出現(xiàn)疼痛、紅腫、灼熱感，?？蓲屑敖Y(jié)節(jié)或硬索狀物，有明顯壓痛。
胸腹壁淺靜脈炎 多為單側(cè)胸腹壁出現(xiàn)一條索狀硬物，長(zhǎng)10～20cm，皮膚發(fā)紅、輕度刺痛。肢體活動(dòng)時(shí)，局部可有牽掣痛，用手按壓條索兩端，皮膚上可現(xiàn)一條凹陷的淺溝，炎癥消退后遺留皮膚色素沉著。一般無(wú)全身表現(xiàn)。
游走性血栓性淺靜脈炎 多發(fā)于四肢，即淺靜脈血栓性炎癥呈游走性發(fā)作，當(dāng)一處炎性硬結(jié)消失后，其他部位的淺靜脈又出現(xiàn)病變，具有游走、間歇、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。
血栓性淺靜脈炎的辨證論治
內(nèi)治
濕熱瘀阻證
證候：患肢腫脹、發(fā)熱，皮膚發(fā)紅、脹痛，喜冷惡熱，或有條索狀物;或微惡寒發(fā)熱;苔黃膩或厚膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱利濕，解毒通絡(luò)。
代表方：二妙散合茵陳赤豆湯加減。
血瘀濕阻證
證候：患肢疼痛、腫脹、皮色紅紫，活動(dòng)后則甚，小腿部擠壓刺痛，或見(jiàn)條索狀物，按之柔韌或似弓弦;舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或沉澀。
治法：活血化瘀，行氣散結(jié)。
代表方：活血通脈湯加減。
肝郁蘊(yùn)結(jié)證
證候：胸腹壁有條索狀物，固定不移，刺痛，脹痛，或牽掣痛;伴胸悶、噯氣等;舌質(zhì)淡紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈弦或弦澀。
治法：疏肝解郁，活血解毒。
代表方：柴胡清肝湯或復(fù)元活血湯。
外治
初期 可用消炎軟膏或金黃散軟膏外敷，每日換藥1次。局部紅腫漸消，可選用拔毒膏貼敷。
后期 可用熏洗療法：當(dāng)歸尾12g、白芷9g、羌活9g、獨(dú)活9g、桃仁9g、紅花12g、海桐皮9g、威靈仙12g、生艾葉15 g、生姜60g，水煎后熏洗。有活血通絡(luò)，疏風(fēng)散結(jié)之功。
筋 瘤
筋瘤的定義與特點(diǎn)
定義
筋瘤是以筋脈色紫、盤(pán)曲突起狀如蚯蚓、形成團(tuán)塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。相當(dāng)于西醫(yī)的下肢靜脈曲張。
特點(diǎn)
筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤(pán)曲甚者結(jié)若蚯蚓。由于長(zhǎng)期從事站立負(fù)重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠等，使筋脈結(jié)塊成瘤。
筋瘤的治療方法
辨證論治
內(nèi)治
勞倦傷氣證
證候：久站久行或勞累時(shí)瘤體增大，下墜不適感加重;常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸;舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩無(wú)力。
治法：補(bǔ)中益氣，活血舒筋。
代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。
寒濕凝筋證
證候：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹;伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長(zhǎng);舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。
治法：暖肝散寒，益氣通脈。
代表方：暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。
外傷瘀滯證
證候：青筋盤(pán)曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛;舌有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。
治法：活血化瘀，和營(yíng)消腫。
代表方：活血散瘀湯加減。
外治 患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎，有助于使瘤體縮小或停止發(fā)展。并發(fā)青蛇毒、濕瘡、臁瘡者，參考有關(guān)章節(jié)治療。
其他療法
手術(shù)療法 凡是診斷明確的筋瘤，無(wú)手術(shù)禁忌證者，都可手術(shù)治療。
硬化劑注射療法 適用于程度較輕的單純性下肢靜脈曲張，亦可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留或復(fù)發(fā)的曲張靜脈。
臁 瘡
臁瘡的病因病機(jī)
本病多由久站或過(guò)度負(fù)重而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，久而化熱，或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，瘡口經(jīng)久不愈。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢慢性潰瘍。
臁瘡的局部辨證
根據(jù)臁瘡的局部特點(diǎn)臨床中將其分為結(jié)核性、放射性、瘀滯性等范疇，本病的后期如果經(jīng)久不愈，則有發(fā)生惡變的可能。
臁瘡的內(nèi)、外治療原則
內(nèi)治
濕熱下注證
證候：小腿青筋怒張，局部發(fā)癢，紅腫，疼痛，繼則破潰，滋水淋漓，瘡面腐暗;伴口渴，便秘，小便黃赤;苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱利濕：和營(yíng)解毒。
代表方：二妙丸合五神湯加減。
氣虛血瘀證
證候：病程日久，瘡面蒼白，肉芽色淡，周?chē)ど诎?、板?肢體沉重，倦怠乏力;舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀無(wú)力。
治法：益氣活血，祛瘀生新。
代表方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙湯加減。
外治
初期 局部紅腫，潰破滲液較多者，宜用洗藥。如馬齒莧60g，黃柏20g，大青葉30g，煎水溫濕敷，日 3～4次。局部紅腫，滲液量少者，宜金黃膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于瘡面上，再蓋金黃膏。
后期 久不收口，皮膚烏黑，瘡口凹陷，瘡面腐肉不脫，時(shí)流污水，用八二丹麻油調(diào)后，攤貼瘡面，并用繃帶纏縛，每日換藥。腐肉已脫，露新肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏。周?chē)袧裾钫?，用青黛散調(diào)麻油蓋貼。
脫 疽
脫疽的定義、特點(diǎn)與病因病機(jī)
定義
脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾(指)節(jié)壞疽脫落的周?chē)芗膊?，又稱脫骨疽。
特點(diǎn)
其臨床特點(diǎn)是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見(jiàn)，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷，蒼白，麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾(指)壞死變黑，甚至趾(指)節(jié)脫落。部分患者起病急驟，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需緊急處理。
病因病機(jī)
病因 脾氣不健，腎陽(yáng)不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。本病的發(fā)生還與長(zhǎng)期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)。
病機(jī) 脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽(yáng)氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊(yùn)，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿。熱邪傷陰，陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落。本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)。
脫疽的診斷與鑒別診斷
診斷
臨床表現(xiàn) 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20～40歲男性多見(jiàn);常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對(duì)側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢;患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。本病病程較長(zhǎng)，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)。根據(jù)疾病的發(fā)展過(guò)程，臨床一般可分為三期。
一期(局部缺血期)：患肢末端發(fā)涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行?；贾沙霈F(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮溫稍低于健側(cè)，皮膚指壓試驗(yàn)可見(jiàn)充盈緩慢，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，部分患者小腿可出現(xiàn)游走性紅硬條索(游走性血栓性淺靜脈炎)。
二期(營(yíng)養(yǎng)障礙期)：患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，墜脹疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜息痛。患肢肌肉明顯萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚且生長(zhǎng)緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紺，患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
三期(壞死期或壞疽期)：壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時(shí)，足趾紫紅腫脹、潰爛壞死，呈濕性壞疽，或足趾發(fā)黑，干癟，呈干性壞疽。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。
根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為3級(jí)：1級(jí)壞疽局限于足趾或手指部位，2級(jí)壞疽局限于足跖部位，3級(jí)壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其上方。
輔助檢查 肢體動(dòng)脈彩色多普勒超聲、血流圖、甲皺微循環(huán)、計(jì)算機(jī)掃描血管三維成像(CTA)、動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查及血脂、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查，可以明確診斷，并有助于鑒別診斷，了解病情嚴(yán)重程度。
鑒別診斷
脫疽相關(guān)疾病的臨床鑒別
脈管炎動(dòng)脈硬化型閉塞癥糖尿病足血栓閉塞癥
發(fā)病年齡40歲以上40歲以上60-40歲
淺靜脈炎無(wú)無(wú)游走性
高血壓大部分有大部分有極少
冠心病有可有可無(wú)無(wú)
血脂升高多數(shù)升高基本正常
血糖、尿糖正常血糖高、尿糖陽(yáng)性正常
受累血管大、中動(dòng)脈大、微血管中、小動(dòng)脈
雷諾綜合征(肢端動(dòng)脈痙攣癥) 多見(jiàn)于青年女性;上肢較下肢多見(jiàn)，好發(fā)于雙手;每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，最后恢復(fù)正常的三色變化(雷諾現(xiàn)象)，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。
脫疽的辨證論治
內(nèi)治
寒濕阻絡(luò)證
證候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，跌陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱;舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。
治法：溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)。
代表方：陽(yáng)和湯加減。
血脈瘀阻證
證候：患趾(指)酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾(指)皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)消失;舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
代表方：桃紅四物湯加減。
濕熱毒盛證
證候：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮;身熱口干，便秘溲赤;舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
治法：清熱利濕，解毒活血。
代表方：四妙勇安湯加減。
熱毒傷陰證
證候：皮膚干燥，毫毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮，趾(指)呈干性壞疽;口干欲飲，便秘溲赤;舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。
代表方：顧步湯加減。
氣陰兩虛證
證候：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮;倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無(wú)華，形體消瘦，五心煩熱;舌淡尖紅，少苔，脈細(xì)無(wú)力。
治法：益氣養(yǎng)陰。
代表方：黃芪鱉甲湯加減。
外治
未潰者 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷;亦可用當(dāng)歸15 g，獨(dú)活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次;或用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用;或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。
已潰者 潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏;潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油(冰片2g，氧化鋅油98g)軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。
脫疽的其他療法
手術(shù)療法
壞死組織清除術(shù)(清創(chuàng)術(shù)) 待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除術(shù)，骨斷面宜略短于軟組織斷面，術(shù)后需每日局部換藥治療。
壞死組織切除縫合術(shù) 壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運(yùn)改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。
截肢術(shù) 當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行膝上截肢術(shù)。
植皮術(shù) 點(diǎn)狀或郵票狀植皮術(shù)適用于創(chuàng)面過(guò)大，難以自行愈合，但經(jīng)治療后血液循環(huán)改善，感染已被控制，肉芽新鮮者。
病因治療
動(dòng)脈硬化性閉塞癥 可應(yīng)用降血脂、降血壓藥物。
糖尿病足 積極控制血糖，規(guī)范治療，防治感染，促進(jìn)肢體血液循環(huán)的恢復(fù)。
其他治療
血運(yùn)重建術(shù) 采用動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、動(dòng)脈旁路移植術(shù)等開(kāi)放手術(shù)或血管成形術(shù)(PTA)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等血管介入治療恢復(fù)肢體的血流，以改善肢體循環(huán)，阻止壞疽發(fā)生或降低截肢平面。
干細(xì)胞移植術(shù) 干細(xì)胞具有高度增殖和分化為體內(nèi)各種細(xì)胞的潛能。提取患者自身骨髓或外周血中的干細(xì)胞，注射人缺血肢體的肌肉中，對(duì)缺血肢體的血管新生具有一定的促進(jìn)作用。
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