李某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史40年。患者有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來(lái)我院就診。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。粗試視野右側(cè)偏盲，全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱 CT：左枕葉低密度灶。
來(lái)源：考試大
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷
姓名：李某某 性別：男
年齡：65 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：視物不清一天。來(lái)源：考試大
現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來(lái)我院就診。CT：左枕葉低密度灶。為作進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動(dòng)可。
刻下：視物不清，納差，腹脹便干，痰多，惡心欲嘔。
既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見(jiàn)異常。
腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。
二便及排泄物：未見(jiàn)異常。
脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，強(qiáng)直，扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。來(lái)源：考試大
專(zhuān)科檢查：神志清，言語(yǔ)清，瞳孔等大，等圓，光反存在，粗試視野右側(cè)偏盲，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。來(lái)源：考試大
實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：左枕葉低密度灶。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化?；颊吣赀^(guò)半百，有飲酒吸煙史40年，損及脾胃，脾胃漸虧，以致食欲不振，運(yùn)化無(wú)力，水谷無(wú)以化津微，停滯內(nèi)生痰濕，瘀久化熱，停于腑內(nèi)，故見(jiàn)腹脹便干。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運(yùn)行不暢，痹阻脈絡(luò)，故癥見(jiàn)視物不清，其舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。為肝陽(yáng)上亢,痰邪阻竅之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.視物不清一天。
2.粗試視野右側(cè)偏盲，
3.頭顱CT：左枕葉低密度灶。
4.有高血壓病史10年。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：腦梗塞
中醫(yī)診斷：中風(fēng)　肝陽(yáng)上亢，痰邪阻竅(肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)上擾)
治則：平肝潛陽(yáng)，化痰通竅
方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)飲加減　龍骨（先）30g 牡蠣（先）30g 代赭石（先）30g 龜版（先）30g 白芍10g 玄參15g 天冬15g 牛膝15g 川楝子5g 茵陳20g 麥芽30g 鉤藤（后下）15g 菊花 5g 黃芩10g 山梔15g
夜交藤15g 珍珠母（先）15g 石菖蒲 15g 遠(yuǎn)志15g 膽南星 15g
水煎服
西醫(yī)治則：
1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mgQD PO
2.腦保護(hù)治療：腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD

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